橈骨遠端骨折的保守治療方法分析

王飛

橈骨遠端骨折是臨床最常見骨折。盡管手術技術和內植物不斷發展, 但治療方案仍有廣泛爭議。橈骨遠端骨折有三個發病高峰：兒童、活動量大的青少年及中年男性、＞40歲的女性。在60～75歲階段, 女性患者明顯比男性患者增多,伴隨年齡增加, 發生率逐步上升［1］。骨折端掌側成角, 背側移位及橈骨遠端不同程度短縮占所有移位骨折90%以上。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年12月～2015年12月收治98例橈骨遠端骨折患者作為研究對象。老年女性患者80例,老年男性患者10例, 年齡51～82歲, 平均年齡67.5歲；中年患者8例。患者中10例為掌側Barton骨折及Smith骨折,橈骨遠端掌側有較大骨塊, 骨折塊極不穩定, 直接進行手術內固定治療；其余88例均試行手法復位、外固定治療, 根據外固定材料不同分為小夾板組及石膏組, 各44例。

1.2 方法 患者均采用利多卡因骨折血腫內麻醉。①小夾板組采用骨科前臂小夾板外固定, 均于骨折塊處加紗布墊,并用普通布條系緊。松緊程度以不造成患肢供血障礙、不能卡壓神經造成麻痹以及手指輕度活動受限為宜。布條若過松弛則不能較好維持骨折位置。四塊小夾板遠端帶有弧度,長短不一, 有效維持腕關節于掌傾或背傾、尺偏位。見圖1,圖2。夾板貼皮膚側有軟墊, 相對舒適。四塊夾板間存在間隙,可調整固定松緊度及保證靜脈回流。小夾板組每隔1～2 d即調整夾板布條松緊度, 確保夾板及紗布墊對骨折塊有持續壓力以維持不穩定的骨塊位置。判斷復位結果包括橈骨關節面平整度、橈骨高度、掌傾角、尺偏角、橈骨遠端向橈側移位程度及下尺橈關節關系。②石膏組采用石膏托外固定, 石膏托采用背側或掌側石膏托, 仔細塑形, 維持腕關節掌傾或背傾、尺偏位。另外對橈骨莖突向橈側移位較明顯患者, 建議加用屈肘位石膏托, 減少肱橈肌牽拉造成移位。

外固定當日起開始行手指伸屈鍛煉。根據患者身體狀況及骨質、骨折位置情況, 兩組患者均固定5～6周, 最長≤50 d。期間傷后3周更換外固定位置為功能位有助于腕關節遠期活動。小夾板組只需翻轉背側夾板即可實現腕關節活動。固定過程中均于7～10 d及14～20 d復查X線, 觀察兩組再移位情況, 建議患者改為內固定治療方案(多數高齡患者不同意手術內固定或全身狀況不允許手術治療)。出現再移位情況主要見于橈骨高度丟失、骨折塊背側移位、骨塊橈側移位、掌傾角丟失。并不是所有移位患者都能接受內固定治療, 尤其見于高齡女性。

圖1 骨折夾板固定中

圖2 夾板樣式

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者再移位率及治療優良率。兩組患者中各36例患者獲得隨訪, 隨訪患者的治療效果, 一直采取外固定直至骨折愈合(固定時間≤50 d),隨訪6～18個月, 平均隨訪12個月, 治療效果參照Gartland-Werley評分標準［2］分為優、良、中、差, 優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再移位率比較 石膏組出現進行性骨折移位17例, 再移位率為38.6%(17/44)；小夾板組進行性骨折移位6例, 再移位率為13.6%(6/44)；小夾板組再移位率顯著低于石膏組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療優良率比較 隨訪6～18個月, 平均隨訪12個月, 小夾板組患者優13例, 良16例, 中3例, 差4例,優良率為80.6%；石膏組優9例, 良12例, 中8例, 差7例,優良率為58.3%。小夾板組患者治療優良率高于石膏組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

橈骨遠端背側及橈側軟組織少, 骨性結構可清晰觸及。小夾板加紗布墊可有效對容易移位骨折塊產生持續壓力, 有效維持骨折復位, 用布條系緊夾板保證松緊度隨時可調［3-5］。缺點是局部腫脹消退慢, 1周內患者脹痛感大于石膏托, 但在可忍受范圍內。本研究患者均未出現神經、肌腱、血管卡壓受損情況。而由于石膏的特點, 石膏塑形干燥后腕關節在其中存在微動, 對于不穩定骨折極易發生再移位, 即便受傷3周內每周重新更換石膏也無法得到明顯改善, 且小夾板相對石膏復查X線時不影響圖像清晰度。本研究患者中, C2、C3型骨折較為常見, 實踐發現, 小夾板固定可以對復雜不穩定骨折維持復位, 尤其適用于老齡不能耐受手術的患者。

多數橈骨遠端骨折可以通過手法閉合復位(韌帶整復法-通過完整韌帶使骨折復位)恢復解剖關系［2］。但應注意,頻繁的手法復位易造成斷端骨質進一步粉碎, 喪失穩定性［3］。骨折穩定性決定是否能維持復位。影響穩定性的因素包括解剖類型、粉碎程度、骨質量、損傷能量和最初移位程度［6-8］。

保守治療不能解決所有問題, 結合患者實際需要能夠找到最恰當的方案。對于勞動者及愛好體育運動的患者手術內固定可能更加恰當。對于此類患者, 恢復橈骨遠端形態及關節完整性更加重要；同時對于特殊類型橈骨遠端骨折, 內固定治療方案不可或缺［9］。經皮穿針結合外固定技術治療廣泛粉碎且移位的關節外骨折早于1952年被Depalma［4］提倡,而后被廣泛使用。但據報道與克氏針有關的并發癥占患者的1/3。關節外骨折需切開復位多見于以下兩種情況：①橈骨遠端的斜形骨折；②受傷超過2～3周, 不能實行手法復位。

隨著人口老齡化發展, 橈骨遠端骨折患者有增多趨勢。大多數橈骨遠端骨折采用合理的保守治療方式可取得滿意的復位結果, 傳統的復位固定方法應該繼續推廣［10］。但不同類型的骨折患者也對手術內固定技術提出越來越高的要求。

綜上所述, 對于限制橈骨遠端骨折再移位及骨折愈后,保守治療選用小夾板外固定的效果明顯優于石膏托外固定治療。

［1］ 姜保國.橈骨遠端骨折的治療.中華創傷骨科雜志, 2006,8(3):236-239.

［2］ Bartosh RA, Saldana MJ.Intraarticular fractures of the distal radius: A cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt.Journal of Hand Surgery, 1990, 15(1):18-21.

［3］ 姜保國, 張殿英, 付中國, 等.橈骨遠端骨折的治療建議.生物骨科材料與臨床研究, 2011, 12(6):1053-1056.

［4］ Depalma AF.Comminuted fractures of the distal end of the radius treated by ulnar pinning.Journal of Bone & Joint Surgery-american Volume, 1952, 34(3):651-662.

［5］ 呂揚, 周方, 張志山,等.老年患者簡單橈骨遠端骨折手術治療和保守治療療效對比分析.中國全科醫學, 2011, 14(15):1705-1707.

［6］ 于治濤, 余俊東.不同分型橈骨遠端骨折保守治療療效分析.中國骨傷, 2010, 23(1):60-61.

［7］ 岳思陽, 史艷光, 劉彬.橈骨遠端骨折兩種治療方法的療效比較分析.四川醫學, 2014(4):466-468.

［8］ 余劍, 趙建寧, 吳蘇稼,等.保守治療橈骨遠端骨折的預后分析.東南國防醫藥, 2010, 12(6):532-533.

［9］ 邢宗英, 劉朝暉, 程立明,等.橈骨遠端骨折手術治療與保守治療的臨床對照研究.中國矯形外科雜志, 2010, 18(17):1473-1475.

［10］ 李欣.不同方法治療橈骨遠端骨折的療效分析.中國醫藥指南,2012, 10(5):92-93.