子宮粘連分離術后難免流產清宮術中子宮破裂1例處理分析

熊 靜 郝麗娟

重慶市婦幼保健院(401147)

1 臨床資料

患者，33歲。因“停經22周，下腹墜脹不適2天”于2017年11月20日入院。入院診斷：妊娠22周，孕5產1，先兆流產。既往孕4產1，人工流產2次，順產1次(因產時胎盤粘連于本院行清宮術)，稽留流產1次，末次妊娠為2017年1月，孕2月因稽留流產在本院行藥物流產及清宮術。2016年8月9日因“清宮術后經量減少4年”在本院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術及放置宮內節育器。術中見宮腔雙側壁內聚，見纖維縱向粘連，以右側明顯，右側宮角封閉，未見右輸卵管開口。宮腔粘連AFS評分6分。2016年9月1日因“宮腔粘連分離術后放置宮內節育器”在本院行宮腔鏡檢查術及取器術，術中見正常宮腔形態。術后4個月(2017年1月)稽留流產1次，稽留流產清宮術后月經未見明顯改變，故本次妊娠前未建議行宮腔鏡檢查了解宮腔情況。此次入院因捫及宮縮，彩超提示宮頸縮短，但內口閉合，考慮先兆流產予以安寶保胎治療。于入院第2天(11月21日)晨陰道檢查宮口已開，考慮難免流產，與患者及家屬溝通后，放棄本次妊娠，予以米非司酮引產。11月21日下午經陰道分娩一男死嬰，胎盤未娩出。予加強宮縮后觀察30min，胎盤仍無剝離征象。遂在超聲引導下行鉗夾清宮術，術中出血多，血壓最低70/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率100次/分(休克指數1.4),估計出血量800ml。給輸入紅細胞懸液400ml，血漿350ml，術后密切觀察生命體征。11月21日晚自訴下腹脹痛，陰道出血少，夜間彩超提示于宮腔底部見范圍約4.0cm×3.0cm不均質強回聲，邊界不清，與肌層分界不清，其底部似與盆腔相通，異常回聲內可見范圍約1.3cm×1.1cm，欠規則無回聲區。子宮后方見范圍約4.0cm×1.5cm游離無回聲區；雙側髂窩，肝腎間隙，脾腎間隙均可見游離無回聲區，深度分別約2.4，1.5，4.4，1.7cm，未作剖腹探查術。11月22日晨仍訴下腹脹痛不適，面色較蒼白，腹軟，無明顯肌緊張，宮底部壓痛，無明顯反跳痛,陰道流血少。復查彩超示：右側壁漿膜連續性不清，右側宮角部可見6.1cm×4.3cm的中低回聲外凸，形態不規則，回聲不均，內部可見較多斑片狀強回聲，見1.3cm×1.0cm的無回聲區，血流信號豐富。子宮前、后方分別見5.3cm×2.3cm、3.7cm×1.3cm游離無回聲區。雙側髂窩、脾腎間隙及肝腎間隙均可見游離無回聲區。復查血紅蛋白69g/L。根據患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮有腹腔內出血，遂于2017年11月22日行剖腹探查術。術中見盆腔及下腹暗紅色積血約400ml，血塊約100g。子宮右側宮角處向外凸起約5cm×6cm大小，表面見大量紫藍色怒張血管，肌壁極薄，呈紙樣。其右后壁見一1.5cm×1cm大小破口，破口處附著血凝塊，并見活動性出血。遂行右側子宮角部胎盤植入部位切除術及子宮修補術。手術較順利，術中出血200ml，輸紅細胞懸液4U。術后病檢結果(右側宮角切除物)：子宮胎盤植入。術后第5天患者恢復出院。

2 討論

子宮粘連是不育原因之一[1]。宮腔粘連分離術后再次妊娠有胎盤植入和產后出血風險[2]。本例為宮腔鏡下子宮粘連分離術后妊娠22周難免流產，清宮術中子宮破裂。

分析此例有幾處值得注意的地方。首先該患者子宮破裂處為胎盤植入部位，而該部位恰好在宮腔粘連分離處。因此，應強調宮腔粘連分離術后妊娠是高危妊娠，可導致不良后果，如胎盤植入、胎盤粘連、早產等。其次, 該例發生中孕難免流產的可能原因是胎盤異常或感染等因素誘發宮縮。因既往無中孕流產或早產病史，此次發生先兆流產時可捫及宮縮，彩超提示宮頸內口閉合，不考慮宮頸機能不全，但該例再次妊娠前需評估宮腔情況并排除宮頸機能不全。第三，該例在超聲引導下清宮，仍發生子宮破裂，考慮可能原因：①術前或術中超聲未提示胎盤植入及破裂部位處肌層菲薄,以致未引起醫生的重視;②清宮術者對子宮粘連術后再次妊娠可能出現胎盤植入認識不足。第四,對此類高危妊娠患者，在嚴密監測下如出現了生命體征異常及不能解釋的貧血等情況時，應考慮到子宮破裂的可能，及時手術探查是首選的治療方法，本病例在清宮當晚也可以考慮行剖腹探查術。第五,對于有生育要求的子宮粘連患者，宮腔粘連分離術是一種安全有效的治療方法[3]。但宮腔鏡手術技巧、術后藥物治療時間及術后最佳妊娠時間等都是值得思考，如何做到既能滿足患者的生育要求，又能將并發癥降到最低是每一位臨床醫生應注意的問題，在妊娠后及時發現胎盤植入并作相應的處理對保證母兒安全也很重要。

本例患者既往有胎盤粘連及多次宮腔操作史，宮腔粘連分離術后妊娠，中孕出現難免流產，應視為高危妊娠，因此清宮是在超聲引導下進行的，且清宮術前做好了充分準備，術中術后嚴密監護。但因子宮破裂處未傷及大血管，雖有血壓下降，但經過補液輸血休克迅速糾正，而未及時行剖腹探查術。本例引產前未進行全面評估(行B超、MRI了解胎盤是否存在植入)應引以為戒，在引產后觀察中出現了腹痛及B超提示液性暗區，沒有及時行剖腹探查術也是今后工作中應注意的。近年來,隨著流產及各類宮腔鏡手術的廣泛開展,宮腔粘連發病率呈上升趨勢,宮腔粘連術后妊娠增多,從妊娠早期即應嚴密監測,本例再次提醒了高危妊娠管理的必要性。