膽道鏡下肝膽管切開取石術圍手術期的護理進展研究

李鵬雪，陳 劍*

（北京醫院普外科，北京 100730）

膽管結石是臨床發病率較高的一種膽道系統疾病，分為繼發性和原發性。繼發性膽管結石主要因膽囊結石排至膽總管所形成的，多為膽固醇結石[1]。原發性膽管結石是在膽管內形成的結石，多為膽色素結石或混合性結石。肝內膽管結石是指膽管結石位于左右肝管匯合處以上位置，是原發性膽管結石常見類型[2]。臨床發病后會伴有不同程度的肝內膽總管狹窄、膽管炎，嚴重者甚至引發肝膽管癌，是在良性膽道疾病致死的主要原因之一[3]。膽結石患病比較普遍，據不完全統計在我國一些大城市膽結石發病率可達18%左右，與發達國家接近。膽結石的主要表現是上腹部疼痛、惡心、嘔吐等，治療膽結石最好的方法就是手術，而且安全性也很高，但由于患者自身生理和心理以及社會因素的影響，很多患者對手術治療還存在恐懼心理。因此，及時做好術前術后的護理，使患者積極主動地配合醫務人員進行手術治療，對實現術后的迅速康復，減少并發癥的發生具有重要作用。

1 膽結石現狀

膽囊結石是普通外科臨床較為常見的一種疾病，在發達國家的發病率約為10%。統計數據顯示，歐美每年約有630萬男性、1420萬女性患上膽囊結石。在亞洲等發展中國家，膽結石的發病率也逐年增高。在我國，由于人口基數大，女性與男性患病率高達11.6%和9.9%，對于膽囊結石患者的長期體檢、并發癥處理等相關衛生經濟耗資巨大。

2 肝膽管切開取石術

手術是進行膽管結石治療的最主要手段，常見有膽腸內引流術、Oddi括約肌成形術、微創保膽取石術及膽總管切開取石加T管引流術等，不同手術適用于不同病種患者[4]。肝內膽管結石是膽結石中治療難度最大的一種類型，因肝臟解剖結構的變異性，膽管在部分情況下不沿血管走行，同時引流不暢易導致膽總管狹窄或肝實質纖維化，致使臨床取石困難，致使結石殘留，需再次手，或導致結石復發。膽道鏡下肝膽管切開取石術是進行肝內膽管結石治療的術式之一，可最大限度取盡結石，同時改善膽管狹窄或梗阻、切除感染病灶、改善膽汁引流，從而降低復發幾率[4]。同時此手術為微創型損傷，減少傳統手術對患者肝膽功能造成的損害，減少術后并發癥，利于術后恢復。但因該手術難度較大，其手術效果受多種因素影響，圍術期存在較高的安全隱患，影響患者治療效果及預后。因此，在肝內膽管結石患者行膽道鏡下肝膽管切開取石術治療期間，需采取一定的護理干預措施，以降低手術風險，提高手術效果，改善預后。

3 護理方法

當健康人進入患者角色后，多因病痛折磨、陌生醫院診療環境及人際關系的改變等，而產生悲觀、焦躁、緊張等一系列的特有心理活動，對疾病治療具有一定影響。同時手術是一種具有創傷性的治療手段，且手術部位較私密，患者在術前會產生不同程度心理及生理應激反應[5]。因此，臨床需對針對患者心理狀態進行干預，以減輕不良心理情緒對患者手術效果的影響。心理護理是臨床護理工作中的重要組成部分，主要是指在護理過程中，由護理人員通過各種途徑和方式，積極影響患者的心理活動，從而達到護理目標的一種心理治療方法，在增強治療效果方面具有重要意義[6]。隨著現代醫學模式的轉變，心理護理的作用也逐漸受到重視，已經得到廣泛應用及認可，在護理實踐中具有良好的應用效果。心理護理可在了解患者心理活動規律和特點后，采用一系列臨床應用有效的干預措施，對患者感受和認識等進行影響，改善患者的心理情緒狀態和健康行為，促使患者盡早適應新的角色及環境，為患者創造利于治療、康復的最佳心理狀態，從而增強疾病治療效果，加速患者身體恢復[9]。

3.2 全程健康教育

多數患者在發病后對疾病及治療相關內容認知不足，且隨著互聯網社會的發展，人們獲得信息的渠道增多，但所獲得信息的真實性及可信度降低，患者多因疾病影響，盲目相信網絡信息，從而易走入認知誤區，對心理狀態及手術、護理配合度均造成負性影響，從而進一步影響手術效果。因此，在患者圍術期加強進行認知干預具有重要意義。健康教育是臨床護理中的一項重要內容，可通過有計劃、有系統的各種教育活動，促使患者對相關教育內容認知度增加，并自覺地采納對健康有益的行為及生活方式，減輕或消除對人健康有影響的危險因素，增強疾病治療效果[7]。在行膽道鏡下肝膽管切開取石術患者圍術期針對術前準備、術中住院要點、術后保健護理等進行宣教，可改善患者不良認知，從而提高治療及護理配合度，利于醫療工作的開展，降低圍術期風險，增強治療效果，改善預后。

3.3 手術室護理

手術具有明顯創傷性，且膽道鏡下肝膽管切開取石術難度較大，術時需進行全麻，以上操作導致的失血及體溫喪失均會對患者免疫功能造成影響，增加術后感染等發生率，影響恢復效果。據多項研究資料顯示，術中加強控溫可最大限度減輕體溫喪失對患者生理功能的影響[8]。因此，在進行手術時，需有效控制室溫及室內濕度分別為25℃和50%RH，同時應用加溫儀器控制輸液溫度為37℃左右，必要時可自手術操作臺上鋪保溫毯，以盡量避免患者體溫過低。

3.4 感染預防護理

感染是手術最常見并發癥，增加患者痛苦，影響治療及恢復效果。但感染在手術治療中難以避免，僅能采取措施將其發生率控制在一定范圍內。感染的發生與手術創傷、出血、術后導管留置等因素相關，因此需術前需加強手術部位皮膚清潔消毒，并在術前對手術室內醫療器械、物品進行加強質量管理，保障手術全程無菌操作，降低手術傷口與病原菌接觸可能性[9]；同時術后預防使用抗感染藥物，并加強傷口及導管管理，盡早拔出導尿管，避免導管滯留時間過長增加的感染風險，從而進一步降低感染對術后恢復的影響。

3.5 充分飲食干預

腸道管理是腹部手術最基礎護理內容，因患者在行腹部手術時，需盡量減少胃腸蠕動對手術操作的影響，故在術前多要進行短期禁食、禁水；同時手術會對胃腸道功能造成一定影響，早期無法進食[10]。但合理、均衡的飲食是提高患者手術耐受性、促進患者術后恢復的必要條件，因此針對圍術期飲食干預在降低手術風險中具有重要意義。臨床可在常規禁食、禁水基礎上，在患者術前24～48 h就針對日常飲食進行干預，要求患者對進食易消化、高蛋白的飲食，同時術前最后一次進食以高熱量為主，為手術及術后早期恢復提供能量。同時術后6 h指導患者咀嚼無糖口香糖，并根據患者耐受情況，盡早給予進食流質飲食，以促進胃腸道蠕動及營養吸收，從而加速各功能恢復，降低并發癥發生風險。

4 結 語

隨著人們對健康的重視度及護理需求的提高，護理模式也根據社會需求得到明顯發展，護理內容逐漸豐富，較常規的對癥基礎護理更重視心理與生理雙重護理，且逐漸提高護理工作的延續性。肝內膽管結石是一類治療難度大且復發率高的膽道系統疾病，膽道鏡下肝膽管切開取石術雖可達到較好的治療效果，但人難以完全避免術后復發。因此臨床需采取多種措施進行干預，以盡量降低手術風險，增強手術效果，減少復發率。心理護理、健康教育、手術室管理、感染預防護理、充分飲食干預是在常規基礎護理工作開展過程中根據患者需求所衍生的護理內容，也是優質護理模式、臨床護理路徑、加速康復外科理念等不同護理模式中主要開展的護理工作。臨床需根據患者具體需求對實施模式進行變動，以促使臨床護理工作更能符合患者需求，降低圍術期風險因素，增強治療效果，改善預后。

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