阿奇霉素“奇”在何處

指導專家：上海遠大心胸醫院心血管外科副主任醫師 程云閣

廣州醫科大學附屬第三醫院婦科副主任醫師、副教授 區煦東重慶萬和藥房執業藥師 程立國

整 理：楊春霞

在抗生素大家庭中，阿奇霉素具有抗菌譜廣、對胃腸道刺激小、口服吸收快等特點，最近幾年在臨床感染性疾病的應用中非常火，成人、兒童都在用，似乎真的應了名字當中的一個“奇”字，成了某些人眼里的“神奇之藥”。那么究竟它神奇在何處？在臨床應用中有哪些特殊之處？有哪些不良反應？

阿奇霉素4大“奇”點

1.抗菌譜廣

阿奇霉素對多種常見致病菌有抗菌作用，作用廣，包括：革蘭陰性菌、革蘭陽性需氧菌如金黃色葡萄球菌、釀膿鏈球菌、肺炎（鏈）球菌、溶血性鏈球菌和其他鏈球菌、白喉（棒狀）桿菌等。不僅如此，它在抗擊支原體、衣原體方面有其特效性。

臨床上，阿奇霉素可用于治療以上許多種微生物所引起的感染如急性細菌性鼻竇炎、急性中耳炎、社區感染性肺炎（沙眼衣原體，肺炎支原體）、鏈球菌性咽喉炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺炎、無并發癥的皮膚感染、尿道炎和子宮頸炎，以及生殖器淋菌性細菌性感染、非淋菌性尿道炎等。

值得注意的是，阿奇霉素可以治療的都是涉及細菌、支原體和衣原體的感染，對病毒、霉菌、真菌等感染毫無作用。因此，絕不能廣泛而無原則的使用，否則本來支、衣原體感染或肺炎是可以有特效藥的會出現無藥可用，原因即是耐藥。

2.抗菌力強

阿奇霉素對革蘭陰性菌的抗菌活性是紅霉素的2～8倍（抗革蘭陽性菌的活性比紅霉素略差），對肺炎支原體的作用是大環內酯類抗生素中的最強者。且阿奇霉素在體內的分布特點是血藥濃度較低，組織濃度高。據研究，阿奇霉素的組織濃度較同期血藥濃度高出10～100倍，炎癥部位濃度比非炎癥部位高達6倍以上。

3.作用時間長

阿奇霉素與同類藥物及其他抗生素如阿莫西林相比，無論口服或靜脈滴注半衰期均較長，所以該藥具有明顯的“抗生素后效應”（編者注：指細菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然維持一段時間的效應）。

阿奇霉素短程療效與頭孢類、喹諾酮類抗生素的 5～10天療效相當，屬于典型的具有抗生素后效應的藥物，即停藥后，該藥物對病原菌的抑制作用還能維持一段時間，猶如“余音繞梁，三日不絕”。

所以在臨床上阿奇霉素的用藥通常有“吃3天停4天，再吃3天”的用法。這樣用藥最大的好處是，既能保證藥物療效，又能減少服藥量，從而降低藥物的不良反應。

4.安全性能較好

不易過敏阿奇霉素是臨床上過敏反應較少的藥物之一，尤其適用于對青霉素、頭孢類、磺胺等藥物過敏的患者。

懷孕及哺乳期可用美國藥管局（FDA）將阿奇霉素歸類為懷孕類別B級。B級表示動物研究結果無法證實藥物會對胎兒造成傷害，但沒有足夠的對照孕婦實驗證明其安全或危險性，使用此藥一般而言是安全的。

另外，阿奇霉素對嬰兒的風險極小。在充足的證據以及相關專家共識下的結論是：在哺乳期間使用此藥物，對嬰兒造成不良作用的風險是極低的。雖然少量的藥物會經由母乳到達嬰兒體內，但其濃度不至于造成嬰兒臨床上不適病狀。不過還是建議乳母在7天內暫停哺乳。

當然，無論是孕期還是哺乳期，使用阿奇霉素都應該在醫生的指導下用藥才是安全之策。

小兒可用 在眾多大環內酯類抗生素里，阿奇霉素的腹痛腹瀉、惡心嘔吐等胃腸道刺激相對較小。因此，盡管治療小于6個月小兒中耳炎、社區獲得性肺炎，小于兩歲的小兒咽炎、扁桃體炎的療效與安全性臨床上尚未確定，阿奇霉素仍是臨床上治療兒童感染的一個重點藥物。

劑型多樣選擇面大

阿奇霉素的劑型與其他藥物不同，它的劑型很多，就口服藥來說就有片劑、分散片、膠囊、干混懸劑等。不同藥物劑型適應人群稍有差異。

片劑

優點：劑量準確，質量穩定，服用方便，便于識別，成本低廉。

缺點：兒童和昏迷病人不宜吞服；制備儲藏不當會逐漸變質，以至影響在胃腸道的崩解；含揮發油成分的片劑儲存時間延長時含量下降。

膠囊

優點：可掩蓋藥物不適的苦味及臭味，提高藥物穩定性；藥物的生物利用度高，可延緩藥物的釋放和定位釋放藥物。

缺點：囊材主要是明膠，具有脆性和可溶性。

顆粒

優點：比表面積大，易分散，起效快，劑量易于控制，便于小兒服用。

缺點：由于粉碎后接觸面加大，其嗅味、刺激性及化學性也相應增加，某些揮發性成分易散失。

混懸劑

優點：胃腸道吸收迅速，有利于提高生物利用度，散度大。難溶性藥物可以制成液體制劑供臨床應用，這點適用于兒童和吞咽困難患者。

缺點：混懸劑主要存在物理穩定性問題。毒性藥物不能制成混懸劑。

阿奇霉素非常苦，干混懸劑可掩蓋不適的苦味，減少口腔炎等不良反應，同時提高生物利用度，對劑量更易把控，適合于兒童和吞咽困難患者服用。其他的如膠囊、分散片等成年人均可用。

無論是哪種劑型，只要劑量達到，阿奇霉素的治療效果并不打折扣。因此，根據自身情況選擇劑型即可。但是切記患者自己不能隨意換藥，一定在醫生指導下換藥。

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常見味苦的兒科口服藥

頭孢他美酯、西力欣（頭孢呋辛）、紅霉素顆粒、依托紅霉素顆粒及羅紅霉素顆粒、抗病毒口服液、穿心蓮內酯片、穿心蓮內酯滴丸、蒲地藍口服液、藿香正氣水、撲熱息痛、貝思（布洛芬）口服液、安痛定、安乃近片、沐舒坦片、非那根止咳糖漿、愈美甲麻敏糖漿、654-2片、馬來酸氯苯那敏片、鹽酸異丙嗪片。

不良反應需規避

阿奇霉素常見的不良反應大多輕微，如腹瀉、腹痛等；但有3個不常見卻比較嚴重的不良反應，一是心律失常，二是肝功能異常，三是重癥肌無力。

如何規避這3種不良反應的發生？下面為大家支招——

★避免致死性心律失常11招

1.確診的QT間期延長，先天性長QT間期綜合征，尖端扭轉型室速病史，心動過緩或失代償性心力衰竭，這些患者不能使用；

2.正在使用延長QT間期藥物的患者不能使用；

3.患者處于促心律失常狀態（特別是電解質平衡紊亂），例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥、臨床上明顯的心動過緩和正在服用 IA 類抗心律失常藥物的，不能使用；

4.心臟病患者對影響 QT 間期的藥物更為敏感，應避免使用；

對于存在上述情況的患者，應更換其他抗生素治療，在選擇替代藥物時應考慮到大環內酯類藥物和喹諾酮類藥物同樣存在 QT 間期延長的副作用；

5.能口服用，盡量不要靜脈給藥；

6.有心臟基礎病者應避免使用，如川崎病累及冠脈、風濕熱累及心臟導致心律失常者；

7.父母有阿奇霉素導致心律失常病史者慎用；

8.有神經系統基礎疾病者應慎用阿奇霉素，如癲癇病史患兒使用可能出現癲癇發作；

9.阿奇霉素和地高辛聯用時，需注意觀察心律；

10.慎重將阿奇霉素與復方甘草片合用，必須用時注意ECG的QT間期變化，適當補充鉀劑；

11.不能超量或長時間使用阿奇霉素。

★肝功能不全者盡量避免使用

阿奇霉素主要經肝臟清除，因此肝功能不全的患者應慎用阿奇霉素。國內外曾有阿奇霉素用后出現肝功能異常、肝炎、膽汁淤積性黃疸、肝壞死和肝衰竭的報道，其中某些病例可能致死。患者如果出現肝炎的體征和癥狀，應立即停用該藥。

提醒大家，阿奇霉素用藥前后應注意監測肝功能。輕、中度肝功能不全的患者應盡量避免使用該藥，重度肝功能不全及以前使用阿奇霉素后有肝損害的患者應禁用。

★重癥肌無力應慎用

阿奇霉素可以導致肌無力癥狀的加劇，以至誘發危象的發生，故在重癥肌無力患者的治療中被視為慎用或者禁忌。

謹慎選擇合用藥物

牛黃解毒片

牛黃解毒片和阿奇霉素是家庭常備藥物，牛黃解毒片具有清熱解毒作用，阿奇霉素是常用的抗生素，二者都可以治療一些炎癥病變，于是有些人便中西合璧，雙管齊下，同時服用牛黃解毒片和阿奇霉素，其實這樣做是錯誤的。

牛黃解毒片含有鈣、鎂、鐵等離子，阿奇霉素屬于大環內酯類抗生素，二者同時服用時可以形成絡合物，不易溶解，腸道吸收率下降，使血液中藥物濃度下降，達不到治療目的，因此二者不能同時服。如果病情需要二者合用，服用時間需間隔2～3小時。

頭孢

頭孢與阿奇霉素是否可以聯用，說法不一。有的人說，頭孢類和阿奇霉素聯合用了很長時間，效果很好；有的人就反對說，這樣聯用藥不合理，并列舉教科書123條論證。兩者均有科學的解釋。不可以用者的依據是頭孢屬于繁殖期殺菌劑，阿奇霉素屬于速效抑菌劑。兩者同時作用于細菌時會產生拮抗作用，從而削弱了兩種藥物的抗菌效果。但國內外均有報道指出兩者聯用有好的效果。比如頭孢噻肟、曲松聯合阿奇霉素治療獲得性肺炎已經被證實療效確切。

對于非專業醫學工作者而言，是否聯用太難決策，所以還是交給醫生根據具體的病情來決定吧。

復方甘草片

阿奇霉素有QT間期延長、心室顫動、尖端扭轉型室性心動過速等嚴重不良反應。當患者處于促心律失常狀態，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥患者不能使用。而復方甘草片的主要成分甘草甜素在體內水解成甘草次酸，容易引發低血鉀。

因此，當阿奇霉素與復方甘草片合用時應注意觀察心電圖QT間期的變化，適當補充鉀劑，防止出現不良反應。

辛伐他汀

辛伐他汀、阿托伐他汀由肝藥酶CYP3A4代謝，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素為CYP3A4抑制劑，兩者合用發生相互作用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可引起急性肝壞死。

因此，當阿奇霉素與辛伐他汀合用時，必須控制辛伐他汀的日劑量在20毫克以內。

地高辛

地高辛屬強心苷類藥物，常用劑量為0.125～0.5毫克，每日1次。地高辛個體差異大，有效血藥濃度范圍窄（0.8～2.0ng/ml），腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血藥濃度時就可有中毒反應。

阿奇霉素可清除腸道內滅活地高辛的菌群，可使地高辛血藥濃度升高而發生毒性反應。

因此，當地高辛與阿奇霉素聯用時，需要注意觀察心律，有條件時應監測地高辛血藥濃度。

用藥答疑

1.忘記用藥怎么辦？

答：如果忘記服藥，應該在記得時，立即服用。但是，如果距離下次服藥的時間太近，就應該放棄此次用藥，恢復到下次正常服藥時間，千萬不可一次服用雙倍劑量。

2.是否需要空腹服用？

答：目前，我國藥品市場阿奇霉素口服常用的劑型品種繁多，制藥公司有國內也有國外的，而在說明書中有關阿奇霉素什么時候服用的說法也是各有其說。有的說可以與食物同服，有的說需要空腹服。那究竟應如何服用？

（1）國產阿奇霉素藥品說明書大多要求餐前1小時或餐后2小時服用，進口的阿奇霉素片和干混懸劑則可以和食物同服，這和美國的說明書一致。

（2）阿奇霉素的生物利用度是否受食物影響，和藥物劑型相關。因為食物會減少膠囊制劑的吸收，故應在餐前1小時或餐后2小時服用。而片劑和干混懸劑可以和食物同服。