介入技術在不明原因的門脈高壓癥診治中的應用*

張明，諸葛宇征，鄒曉平

門靜脈高壓癥是臨床常見的疾病，引起門靜脈高壓的病因主要是各種原因導致的肝硬化。臨床工作中也有部分非肝硬化門靜脈高壓患者，其門靜脈高壓的病因不明[1]。針對這些病因不明的門靜脈高壓，尋找其病因并給予針對病因的治療，有時候比較困難。本文從介入診療的角度出發，初步探討介入診療技術在不明原因門靜脈高壓中的應用。

可應用于不明原因門靜脈高壓的診療技術包括肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient,HVPG）和血管/腔內壓力的測定、經頸靜脈肝活檢（transjugular liver biopsy，TJLB）和各種途徑的血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。HVPG 與門靜脈壓力有很好的相關性，且不受腹腔內壓和腹水等因素的影響，目前被認為是反映竇性門脈高壓嚴重程度的金標準[2，3]。TJLB主要適用于大量腹水和/或凝血功能障礙的彌漫性肝臟病變患者，獲得肝臟組織以明確診斷。DSA血管造影的目的是確定是否存在血管狹窄、閉塞以及血流方向的異常，是否存在異常的血管交通等。這些介入技術可單獨應用于不明原因門脈高壓的診療，但更多的是聯合應用，并根據檢查結果綜合判斷門脈高壓的病因。

HVPG測定分兩步完成：第一步以球囊導管完全阻塞肝靜脈所測得的肝靜脈內壓力是肝靜脈楔壓（wedged hepatic venous pressure，WHVP）；第二步放松球囊導管的氣體，所測得的肝靜脈內壓力為肝靜脈游離壓 （free hepatic venous pressure，FHVP），WHVP與FHVP的差值就是HVPG。在肝臟內，機體通過這種壓力梯度維持肝竇內血液向肝靜脈流動。WHVP可認為是肝竇內壓力，而肝竇內壓力幾乎等于門靜脈內壓力。因而，在門靜脈上沒有明顯血栓和逆向血流的情況下，WHVP可近似等于門靜脈內壓力。FHVP是肝靜脈內壓力，通常情況下稍高于下腔靜脈壓力（1～2 mmHg），下腔靜脈內壓力稍高于右心房壓力，通過這種細微的壓力梯度，維持血液的肝靜脈→下腔靜脈→右心房的流動[4]。

對于不明原因的門靜脈高壓，明確門靜脈高壓產生的部位至關重要。門靜脈高壓產生的部位可位于肝前、肝內或者肝后，肝內的壓力產生部位又可進一步分為肝竇前、肝竇和肝竇后。肝后性門靜脈高壓的壓力產生部位可位于肝靜脈、下腔靜脈甚至右心房。HVPG聯合各血管內壓力的測定可迅速明確壓力產生的部位。對于壓力來源產生于肝前（如門靜脈主干血栓）或者肝內竇前（如先天性門脈纖維化、血吸蟲病性肝纖維化或者原發性膽汁性膽管炎早期）的門脈高壓，WHVP往往正?；蜉p度升高，FHVP水平正常，HVPG并不升高，或者升高的程度不與門靜脈高壓的臨床表現相符。壓力來源產生于肝竇的門靜脈高壓（各種原因導致的肝纖維化或者肝硬化），WHVP水平升高，FHVP水平正常，HVPG水平升高，這種類型的門靜脈高壓最常見，診斷往往不存在困難。壓力來源產生于肝內肝竇后的門靜脈高壓，部分表現為WHVP水平升高，FHVP水平正常，HVPG水平升高；也有部分表現為WHVP水平正常或偏高，FHVP水平升高，HVPG水平正?；蚱?，前者如肝小靜脈閉塞征，后者如肝靜脈型布加綜合征。對于部分慢性肝靜脈型布加綜合征，隨著肝組織淤血時間的延長，逐步出現淤血性肝硬化，可表現為WHVP顯著升高和HVPG也升高的情況。壓力來源產生于肝后性的門靜脈高壓，WHVP水平正常或偏高，而FHVP水平往往升高，同時伴有下腔靜脈壓力（IVCP）升高或者右心房壓力（RAP）的升高[5]。若單純下腔靜脈壓力升高，而右心房壓力正常，則可能是下腔靜脈型布加綜合征；若下腔靜脈和右心房壓力均升高，則可能是右心衰竭、心包積液或者縮窄性心包炎。需要注意的是，在測量下腔靜脈壓力的時候，需連續測量下腔靜脈肝前段、肝段和肝后的壓力，部分患者可因為增大的肝尾狀葉或者腫大的肝臟壓迫下腔靜脈，這三個部位壓力有明顯的差異。根據上述壓力梯度的變化，多數可明確壓力產生的來源。對于仍不能明確來源部位的，可結合血管造影進一步判斷。

肝組織活檢是診斷各種不明原因肝病的金標準。然而，對部分患者，如大量腹水、嚴重凝血功能障礙、病態肥胖、臨床懷疑肝紫癜病和遺傳性毛細血管擴張癥（HHT）、移植后肝臟等情況，經皮活檢存在困難或者危險性較高時，可采取TJLB以獲取肝組織。TJLB不適用于肝臟局灶性病變和肝靜脈完全閉塞患者[6]。目前，使用常規的TJLB器械（LABS-100/200）可獲得與經皮肝活檢一樣的肝組織，能滿足病理學診斷的需要。TJLB總體并發癥發生率低于經皮肝組織活檢，常報道的并發癥包括膽道損傷/出血、肝包膜損傷/破裂出血、假性動脈瘤、動門脈瘺等。對于經HVPG測定或臨床診斷明確，門靜脈高壓來源于肝內的不明原因門靜脈高壓，同時又存在經皮肝組織活檢禁忌證的患者，TJLB可幫助臨床醫生獲得肝組織，以明確診斷[7]。鑒于國內購買TJLB器械較困難，加之價格昂貴，該技術在國內開展并不普遍。

用于不明原因門脈高壓診斷的DSA血管造影包括以下幾個方面：經脾動脈/腸系膜上動脈/腸系膜下動脈的間接門脈造影、經皮經肝/經皮經脾穿刺門靜脈直接門脈造影、下腔靜脈/肝靜脈造影和肝動脈/腹主動脈造影。經動脈造影在于明確門靜脈血流來源是否存在血流量、血流方向、血流途徑等的異常，多不需要行壓力測定。同時，可通過間接的門靜脈顯影，明確是否存在門靜脈血流的其他異常[8]。在靜脈造影的同時往往同時需要行壓力測定，以明確肝血液流出通道和門靜脈本身是否存在異常。

經脾動脈間接門靜脈造影可明確是否存在以下原因引起的門靜脈高壓：脾動靜脈瘺、脾動脈瘤、脾靜脈流出道梗阻等。脾動靜脈瘺DSA造影表現為脾動脈顯影后即刻脾靜脈顯影，而脾臟實質并不顯影。脾動脈瘤的DSA造影表現為脾動脈上膨大的瘤狀擴張，瘤體可與脾靜脈相通，形成脾動脈瘤-脾靜脈瘺，出現脾動靜脈瘺類似的造影表現。脾動脈瘤還可因膨大的瘤體壓迫脾靜脈，形成區域性門靜脈高壓，表現為脾臟腫大，造影時脾實質顯影后曲張的胃底靜脈先顯影，而脾靜脈不顯影，或顯影延遲[9，10]。脾靜脈流出道梗阻見于脾靜脈閉塞、脾靜脈血栓、脾靜脈鈣化等，DSA造影表現為脾臟腫大，脾實質顯影后脾靜脈不顯影，或脾靜脈纖細，而脾門和/或胃底靜脈曲張血管顯影明顯。脾動靜脈瘺及脾動脈瘤-脾靜脈瘺形成的門靜脈高壓，根據瘺形成的快慢不同，可表現為急性門靜脈高壓，也可表現為慢性門靜脈高壓。臨床上，急性門靜脈高壓少見，多數臨床醫生認識不足，其可表現為急性腹痛、便血、急性出現的腹水（部分可表現為血性腹水）、全腸道的淤血水腫、脾臟缺血，嚴重可有腸壞死和脾梗死[11，12]。脾動脈瘤壓迫脾靜脈，或脾靜脈流出道梗阻導致的門靜脈高壓多為區域性門靜脈（也可稱為左側門靜脈）高壓，多表現為孤立性胃底靜脈曲張，曲張血管引流胃后/胃短靜脈內血液，并通過胃冠狀靜脈回流到門靜脈。

經腸系膜上動脈/下動脈造影可明確是否存在腸系膜上/下動靜脈瘺，是否存在動脈瘤及動脈瘤壓迫相應靜脈的可能。腸系膜上/下動靜脈瘺引起的門脈高壓類似于脾動靜脈瘺引起的門靜脈高壓。經腹主動脈造影，旨在排除罕見的腹主動脈門靜脈瘺。經肝動脈造影可發現異常的胃十二指腸動脈-門靜脈瘺和肝動脈-門靜脈瘺。若有瘺的存在，則在造影劑進入肝動脈后門靜脈即刻顯影；若瘺的分流血量較大，門靜脈主干出現逆向血流，并可見到曲張分流的血管[13，14]。引起瘺的原因極少數為先天性，大多數由外傷、手術、腫瘤和慢性炎癥所致。與門靜脈系統相關血管的動靜脈瘺都可以形成門靜脈高壓。在發現瘺的同時，選擇合適的栓塞材料，徹底封堵瘺口，往往可治愈這種類型的門靜脈高壓，但需避免被栓塞血管供血臟器的缺血壞死。

門靜脈高壓往往伴隨著脾臟腫大和/或腹水，經皮經肝或經皮經脾穿刺門靜脈的風險較大，單純的直接門靜脈造影極少采用。若門靜脈高壓診斷不明確，可穿刺門脈行直接門靜脈造影，并同時行直接門靜脈壓力測定。肝靜脈造影可明確肝靜脈是否狹窄、擴張，肝靜脈內是否有血栓存在，肝靜脈間是否存在異常交通支，以及第三肝門是否開放等，同時可行肝靜脈內壓力測定和肝靜脈楔壓的測定。肝靜脈狹窄多見于肝靜脈型布加綜合征，在部分患者可出現肝靜脈完全閉鎖，而第三肝門的靜脈則代償性擴張，同時肝內靜脈間存在廣泛的異常交通，肝靜脈內壓力升高。肝靜脈擴張可見于各種肝靜脈后壓力升高導致的疾病，如下腔靜脈型布加綜合征、右心衰和縮窄性心包炎等。不論是肝靜脈狹窄還是以肝靜脈擴張表現的布加綜合征，最終都可出現淤血性肝硬化，而其門靜脈高壓的表現與其他原因導致的門靜脈高壓類似。造影可發現下腔靜脈型布加綜合征患者下腔靜脈近右心房入口處狹窄、閉塞，或下腔靜脈內血栓形成、下腔靜脈擴張、腰升靜脈增粗迂曲、肝靜脈、腎靜脈擴張等表現，下腔靜脈測壓則壓力明顯升高[15，16]。

單一的介入診療技術在確定門靜脈高壓病因中的作用有限，往往需幾種技術相結合。如在HVPG測定正常的患者，若結合TJLB，發現門靜脈纖維化閉鎖，則可確定為肝竇前性門靜脈高壓-門靜脈纖維化；若經脾動脈間接門靜脈造影提示脾靜脈不顯影，而胃底靜脈迂曲擴張，結合HVPG正常，則可診斷為脾靜脈閉塞。介入診療技術在確定門靜脈高壓病因中可發揮重要的作用，但畢竟介入診療有一定的創傷性，需在臨床常規檢查提供有意義的線索后謹慎實施。

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