重癥監護病房院內獲得性感染的臨床分析

齊志麗 劉 培 莊海舟 段美麗

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院重癥監護病房，北京 100050)

近些年來，院內獲得性感染受到越來越多的重視，雖然提出了合理使用抗生素，加強手衛生管理，感染病例的防護和隔離等多種措施，但是院內感染的發病率和病死率仍居高不下[1-2]。重癥監護病房(intensive care unit,ICU)既是院內感染防控的重點部門，也是各級醫院感染管理目標監測的重點科室，了解掌握ICU院內感染的流行病學特征與常見病原微生物的耐藥情況，對院內感染的防控和抗菌藥物的合理選擇具有現實意義。本研究回顧調查了首都醫科大學附屬北京友誼醫院綜合ICU自2015年1月1日至2016年12月31日兩年期間住院患者院內獲得性感染情況，現將有關結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇首都醫科大學附屬北京友誼醫院綜合ICU自2015年1月1日至2016年12月31日所有上報院內獲得性感染患者相關資料，收集分析調查對象性別、年齡、住院時間、感染部位、感染病原菌情況。

1.2 研究方法

1)資料收集：通過院內醫院信息管理系統(hospital information system,HIS)，查找2015年1月1日至2016年12月31日所有上報院內獲得性感染患者相關資料，收集信息包括患者住院號、性別、年齡、住院時間、出院時間、上報時間、感染部位、感染診斷、病原菌情況。

2)耐藥性分析：送檢患者病原菌均經本院檢驗科依照國家及院內相關規定進行了細菌檢測及藥敏分析，回顧性分析院內獲得肺炎克雷伯桿菌感染患者的耐藥情況。

1.3 統計學方法

用SPSS 20.0進行統計學處理。院內獲得性感染病原菌的構成比、感染部位占比及肺炎克雷伯桿菌的耐藥率用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 院內感染患病情況

統計期內，上報院內感染的患者共有363人次，其中2015年181人次，2016年182人次。院內感染患者男女比例為1∶1.7，平均年齡為(62±22.98)歲(1～100歲)，平均住院天數為(55±49.94)d(3～413 d)。

2.2 醫院感染病原菌構成

2年間本院ICU送檢感染患者標本中共檢出病原菌271株，其中2015年143株，2016年128株，居前5位的病原菌為肺炎克雷伯桿菌(16.97%)、鮑曼不動桿菌(13.28%)、銅綠假單胞菌(12.18%)、屎腸球菌(10.7%)、金黃色葡萄球菌(5.9%)。2016年較2015年肺炎克雷伯桿菌的發生率明顯增加(χ2=4.134，P<0.05)。鮑曼不動桿菌及表皮葡萄球菌2016年的發生率較2015年降低，差異有統計學意義(χ2=4.633,P=0.031;χ2=6.432,P=0.000)，詳見表1。

2.3 院內感染病原菌感染部位分布情況

兩年間363人次院內感染中，下呼吸道感染超過半數(55.7%)，其他主要感染部位包括血液(17.6%)、腹部盆腔內組織(9.9%)、泌尿道(7.7%)、皮膚軟組織(2.5%)。2016年下呼吸道感染率較2015年明顯下降(χ2=14.69,P=0.000)，詳見表2。

2.4 肺炎克雷伯桿菌的耐藥情況

對于近兩年院內感染病原菌的分析上看，肺炎克雷伯桿菌的發生率明顯增高，且存在多重耐藥情況，因此對檢出的46株肺炎克雷伯桿菌的藥敏情況進行了進一步分析。2016年較2015年肺炎克雷伯桿菌對氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素的耐藥率增加(P<0.05)，詳見表3。

*P<0.05vs2015；2015and2016: from Jan. 1,2015 to Dec. 31,2016;2015: from Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2015;2016: from Jan. 1, 2016 to Dec. 31, 2016.

表2 兩年間院內獲得性感染病原菌的分布情況Tab.2 Distribution of hospital acquired infection of pathogenic bacteria during 2 years ()

*P<0.05vs2015；2015and2016: from Jan. 1,2015 to Dec. 31,2016;2015: from Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2015;2016: from Jan. 1, 2016 to Dec. 31, 2016.

表3 院內獲得性肺炎克雷伯桿菌感染耐藥性分析Tab.3 Resistance analysis of hospital acquired pneumonia caused by klebsiella infection

*P<0.05vs2015;2015and2016: from Jan. 1,2015 to Dec. 31,2016;2015: from Jan. 1, 2015 to Dec. 31, 2015;2016: from Jan. 1, 2016 to Dec. 31, 2016.

3 討論

ICU的發展對挽救危重癥患者的生命起到了不可替代的作用，但由于ICU的專業特點，決定了它是一個醫院感染危險因素高度集中的場所，使之成為醫院感染預防與控制的重點部門[3]。了解 ICU 病房常見醫院感染病原學分布及耐藥性情況，對針對性指導臨床用藥管理有重要參考價值。

本院的綜合ICU收治全院各個科室的危重癥患者，包括了內科、外科、急診、神經內科等科室多臟器功能不全患者，2015年及2016年的收治人數1 645例，病種廣泛。本次調查結果顯示，本院ICU近兩年主要的感染病原菌以肺炎克雷伯桿菌居首位，其次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。陽性球菌感染，以屎腸球菌感染率最高，其次為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌，這與2015 年全國細菌耐藥監測報告[4]結果排序略有不同。居前3位的感染部位為下呼吸道、血液、腹部盆腔內組織，其中下呼吸道感染比例過半，這與其他報道[5-7]結果相近，考慮與留取病原學部位痰標本所占比例最高有關。

在本調查中，肺炎克雷伯桿菌的比例明顯升高，這與其他地區[8]及2015年全國細菌耐藥監測報告結果[4]報道的肺炎克雷伯桿菌感染比例存在差別。近幾年肺炎克雷伯桿菌的感染率及耐藥率明顯增加[9-10]，并且因其高毒力及高耐藥性對院內感染的控制產生極大威脅[11]。因此筆者進一步對肺炎克雷伯桿菌對抗菌藥的耐藥率和敏感率做了進一步分析。結果顯示，本院ICU肺炎克雷伯桿菌的耐藥率非常高，且2016年(73.8%)較2015年(50.5%)有所升高，對氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素的耐藥率增加(P<0.05)。相對最敏感的抗生素為復方新諾明，但耐藥率也接近50%，這個數據較其他醫院報道的耐藥率增高[9]。在頭孢類抗生素中，頭孢替坦的耐藥率最低，考慮與本院ICU無頭孢替坦應用有關，對亞胺培南的耐藥率為54%，比之前的報道[12]明顯增高，這與近年碳青霉烯類抗生素使用率增加有關[13]。提示在控制耐藥肺炎克雷伯桿菌的感染方面面臨巨大挑戰，仍需通過加強抗生素合理應用，減少抗生素選擇壓力，加強手部衛生及院內感染監測等方面減少肺炎克雷伯桿菌院內感染的發生。

總之，本調查統計了近2年首都醫科大學附屬北京友誼醫院重癥監護病房院內獲得性感染的情況，感染的主要部位在下呼吸道，肺炎雷伯桿菌的發生率明顯增加，且呈現多重耐藥，需引起重視，有待通過加強抗生素的合理應用等措施減少院內感染的發生。

[1] Magill S S， Edwards J R， Bamberg W， et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections[J]. N Engl J Med, 2014，370(13): 1198-1208.

[2] Phu V D， Wertheim H F， Larsson M， et al. Burden of hospital acquired infections and antimicrobial use in vietnamese adult intensive care units[J]. PLoS One, 2016，11(1): e0147544.

[3] 王力紅，趙霞，張京利.重癥監護病房醫院感染預防與控制規范[J].中華醫院感染學雜志,2017，27(15):3361-3365.

[4] 國家衛生計生委合理用藥專家委員會. 2015年全國細菌耐藥監測報告[J].中國執業藥師, 2016，13(3)：3-8.

[5] 賈寧，劉丁，羅愛武，等. 30家醫院重癥監護室多藥耐藥菌感染分布特征[J].中華醫院感染學雜志, 2017,27(13):2885-2888.

[6] 張小江，鄭波，呂媛，等.2012年度全國三級醫院重癥監護病房來源細菌耐藥分析[J].中國臨床藥理學雜志,2015，31(11):970-975.

[7] 徐慶嵩，宋群波，方芳，等.重癥監護室患者醫院感染病原菌菌群分布特點及耐藥性分析[J].預防醫學,2017，29(2):187-190.

[8] 阿依吐拉·卡地爾，關毅. 某三級甲等醫院神經內科醫院感染目標監測以及空氣環境微生物學特征[J].中國煤炭工業醫學雜志，2016，19(4)：579-583.

[9] 周蓉， 朱衛民， 黃文祥，等. 855株肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志,2013，38(5): 363-369.

[10] Lee C R， Lee J H， Park K S， et al. Global dissemination of carbapenemase-producing klebsiella pneumoniae: epidemiology， genetic context， treatment options， and detection methods[J]. Front Microbiol, 2016， 7: 895.

[11] Paczosa M K， Mecsas J. Klebsiella pneumoniae: going on the offense with a strong defense[J]. Microbiol Mol Biol Rev, 2016， 80(3): 629-661.

[12] 張水娥， 周齊艷.重癥監護病房獲得性細菌感染臨床調查[J].中華醫院感染學雜志,2010，20(7):946-948.

[13] Tzouvelekis L S， Markogiannakis A， Psichogiou M， et al. Carbapenemases in klebsiella pneumoniae and other enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions[J]. Clin Microbiol Rev, 2012,25(4): 682-707.