兩種無張力疝修補手術治療復發腹股溝疝的療效比較

李 凱 許光中 王桐生 劉 晨 朱 斌

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院普通外科，北京 100038)

腹股溝疝是常見外科疾病，手術是目前有效的治療方式，雖然經典疝修補手術逐漸規范，無張力疝修補術得到普及，術后復發率明顯下降，但仍有小部分患者術后疝復發，原有解剖層次的破壞加大了再次手術的難度和風險，目前尚無規范化的復發疝手術操作規范和指南[1]。李金斯坦(Lichtenstein)手術是無張力疝修補術常用術式，也常用于復發性腹股溝疝的治療；開放腹膜外腹股溝疝修補術(total extraperitioneal hernoirrhaphy，TEP)用于復發腹股溝疝治療的研究不多，有關比較這兩種術式治療復發腹股溝疝的研究很少。本文通過回顧性研究，比較兩種術式治療復發腹股溝疝的臨床效果，擬為復發腹股溝疝的治療提供一些依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究病例來自首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院2008年1月至2014年6月就診患者，原手術均為腹股溝疝行Bassini及李金斯坦等未破壞腹膜前間隙的開放手術。腹股溝疝的分型參考中華醫學會外科分會疝和腹壁學組2004年制定的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)》[2]的分型標準，均是Ⅳ型。完成手術并配合隨訪者共48例，分為A(開放TEP)、B(李金斯坦術式)兩組，其中A 組 25 例，B組23例。

1.2 手術情況

1.2.1 材料

A、B兩組術式所使用的材料為聚丙烯材質的預裁式平片，根據手術需要選擇8 cm×12 cm或者4.5 cm×10 cm型號，邊緣進行適當裁剪，A組補片剪為橢圓形，B組補片在一側剪成圓弧形，另一側剪成上下兩頁。

1.2.2 圍術期綜合處理

對伴有各種內科疾病的患者，術前均正規治療，爭取術前達到相對好或穩定的狀態，如血壓、血糖的穩定等。必要時口服治療前列腺增生的藥物，減少排尿障礙發生。手術前一天常規給予小量導瀉藥物，促進排便1～2次。對高齡、合并糖尿病者，術前給予預防性抗生素一次；必要時置導尿管。手術選用持續硬膜外或者蛛網膜下腔麻醉。術后平臥休息，切口處沙袋壓迫6～12 h，術后第一天常規給予開塞露等藥物促進排氣，手術后1周拆除縫線。整個圍術期注意醫患溝通，減輕患者壓力。

1.2.3 術式

參加手術醫師均為同組人員，以盡可能保障手術質量一致性。

A組：取下腹部正中切口，下緣到恥骨聯合上2cm，依次切開皮膚、皮下組織和腹白線，然后牽開腹直肌及腹橫筋膜，并鈍性分離顯露恥骨結節、髂恥束、恥骨梳韌帶、腹壁下血管及精索，暴露腹膜前間隙。游離精索后分離疝囊，當疝囊較小易分離時，游離疝囊并將其內翻縫合納入腹腔，當疝囊較大時，橫斷疝囊，近端結扎，遠端曠置，將精索腹壁化，使其和下方緊貼之腹膜分開，然后將補片置于腹膜前間隙，充分覆蓋恥骨肌孔，將展平補片，在恥骨梳韌帶及腹直肌外緣縫合固定，逐層關閉切口。

B組：沿原手術切口或取腹股溝管切口，常規逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，充分游離腹外斜肌腱膜和精索，分離疝囊，游離較小的疝囊并將其內翻縫合納入腹腔，當疝囊較大或粘連嚴重時，橫斷疝囊，近端結扎，遠端曠置；原手術如放置補片則盡量取出，重新置補片，內側和恥骨結節相重合1.5cm，下緣和腹股溝韌帶連續縫合，上緣間斷縫合于腹直肌鞘及腹內斜肌腱膜，外側剪成上下兩頁可使精索穿行，兩頁部分重疊縫至腹股溝韌帶，逐層關閉切口。

術中根據原手術補片不同情況進行處置，鋪放平整而且不影響二次手術者可以不予清除，出現攣縮、扭曲、移位等情況時予以清除或部分清除，以不影響二次放置補片為原則。

1.3 觀察指標

采用電話、郵件及門診等方式隨訪，時間24個月以上。

觀察指標：手術中指標(手術時間、出血量)、手術后近期指標(下床活動時間、住院時間)、合并癥(尿潴留、切口感染、切口感覺異常或疼痛、血清腫或陰囊水腫)、手術后遠期指標(隨訪期疝復發)等。出血量根據手術記錄中的出血量進行統計，術中采用稱血紗布質量法估計出血量；下床活動時間是鼓勵術后早期活動情況下以首次下床活動時間為節點測算；疼痛采用患者主訴簡易分級法(Verbal Rating Scale,VRS)評估；通過定期隨診判斷患者腹股溝疝是否復發，未隨診者通過電話和郵件咨詢，如患者有相關的不適主訴，則建議來院復診，以確認是否復發。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病例資料的比較

A、B兩組患者的年齡、性別、體質量指數(body mass index, BMI)、疝分型、原手術方式等資料比較，差異無統計學意義，詳見表1。

2.2 兩組病例觀察指標比較

兩組患者手術時間、下床活動時間及住院時間比較，差異均無統計學意義。術中出血量A組為(8.2±2.3)mL，B組為(23.8±5.5)mL，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。合并癥發生率A組為8%，B組為39.1%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組均無嚴重合并癥。其中切口感覺異常和疼痛類合并癥兩組差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。A、B二組患者在隨訪期內均無疝復發。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of demographic data between two groups

ParametersGroupA(n=25)GroupB(n=23)PIntraoperativeparameters Durationoftheoperation/min52.7±8.861.8±6.90.356 Intraoperativebloodloss/mL8.2±2.323.8±5.50.000Postoperativeshort-termparameters Postoperativeambulationtime/d1.1±0.51.6±0.40.785 Lengthofhospitalstay/d4.8±0.25.7±0.30.667 GroupA:totalextraperitionealhernoirrhaphy(TEP);GroupB:Lichtenstein.

表3 兩組患者合并癥比較Tab.3 Comparison of complications between the two groups

3 討論

目前現有手術治療腹股溝疝均仍有復發可能，復發率在1%～3%。有文獻[1]報道腹股溝疝無張力修補術后復發率仍達7%～13%。復發疝再手術尚無公認的“黃金術式”[3]，總的原則是盡量避開前次手術造成的解剖困難[1]，如前次手術是常規開放手術，再手術時應盡可能采用后入路或者腹腔鏡手術。通常，李金斯坦術式是無張力疝修補的標準術式。1993年Mckernan等[4]完成了腹腔鏡TEP，開放TEP即由此發展而來。雖然，腹腔鏡疝修補術用于復發疝有很多優點[5-6]，但腹腔鏡技術學習曲線較開放手術長[7]；需在全身麻醉和氣腹的條件下完成，對一些老年患者更要注重手術風險評估。本研究所用兩種術式的手術路徑及治療原理是不同的，李金斯坦屬前入路術式，是在腹橫筋膜前的腹股溝管后壁放置補片，針對腹股溝管后壁缺損進行修補，未破壞腹膜前間隙；而開放TEP手術路徑與傳統前入路術式不同，屬后入路術式，是在腹橫筋膜后的腹膜前間隙放置補片，修補范圍更加廣泛全面，覆蓋整個恥骨肌孔[7]。兩種術式均適用于各類腹股溝疝及復發腹股溝疝的治療，李金斯坦術式操作簡單[8-9]；從解剖及理論上講，開放TEP更適用于修補復發腹股溝疝。目前有關比較這兩種術式治療復發腹股溝疝的研究很少，本研究的新意在于比較這兩種術式治療復發腹股溝疝的臨床療效，了解開放TEP治療復發腹股溝疝效果是否優于李金斯坦術式。

腹股溝疝合并癥包括慢性疼痛及復發等[10]。復發疝再次手術更易出現合并癥[11-13]。本研究兩種術式均獲得較好治療效果，但在術中出血量、術后總合并癥發生率方面兩組比較差異有統計學意義，開放TEP較李金斯坦術式有優勢。合并癥進一步分析顯示，切口感覺異常和疼痛兩組比較，差異有統計學意義，李金斯坦術式組中這類合并癥占總合并癥的55.6%，由此推理，采用傳統前入路李金斯坦術式治療復發疝時，即使以前手術可能已經造成局部解剖結構破壞，也應重視手術區域神經的保護。在手術時間、下床活動時間、出院時間等方面比較，開放TEP組較李金斯坦術式組有縮短趨勢，但差異無統計學意義。可見開放TEP和李金斯坦術式因手術路徑不同，對患者機體的影響和主觀體驗還是有所差異[14-15]。通過治療復發腹股溝疝的臨床實踐，筆者有以下體會：

1)全面分析疝復發原因并處理是復發疝手術治療及防止再復發的前提：疝復發的原因很多[16-17]，包括患者自身和醫源性兩方面，因此，在復發疝患者手術治療前要進行充分評估，認真分析復發原因并及時治療，把握好手術時機。糾正凝血機制障礙及術后局部加壓等有助于減少血清腫等。存在引起腹內壓增高因素者，術前要給予積極的處理以獲得癥狀緩解和改善，創造手術時機。必要時術前行CT等檢查，協助判斷復發疝的情況，以便合理選擇手術方式，制定術中可能出現不同情況的應對方案。為減少感染等合并癥的發生，對高齡、肥胖、糖尿病、消瘦、多次復發疝、化學藥物治療或放射治療后和其他免疫功能低下狀況等高危患者，應預防性使用抗生素[8]，以減少再復發及其他合并癥的發生。

2)術中精細解剖及操作是減少再復發等合并癥的關鍵：復發疝行李金斯坦術式按原入路進行，手術難度增加。切開腹外斜肌筋膜時應盡量推開其深面的組織，避免損傷髂腹下神經及髂腹股溝神經。游離精索時注意避免損傷精索及生殖股神經分支。固定補片時，盡量避免縫合神經且遠離精索，必要時可行預防性神經部分切除及結扎殘端，可使術后慢性疼痛、局部感覺異常等減少[18]。精細解剖及徹底止血可以減少術后血清腫等。開放TEP游離腹膜前間隙應仔細識別腹壁下血管及“死亡三角”(恥骨梳韌帶、腹壁下動脈及閉孔動脈)等解剖標志；放置補片要完全覆蓋恥骨肌孔，超出薄弱區范圍2cm。熟練輕柔的手術動作，規范使用電刀等，均有助于減少切口感染。原手術補片并非必須全部清除，術中應該衡量為之增加的手術難度和為患者帶來益處之間的平衡。術中仔細探查，結合復發時間對復發疝的實質做出正確判斷，應根據有無真性復發疝、遺留疝、遺漏疝、新發疝、伴發股疝等分別制定手術策略，這也決定著手術治療的成敗。

3)圍術期綜合處理措施有助于患者快速康復：圍術期綜合處理措施除伴發內科疾病的處理外，應對患者進行術前術后注意事項的告知及指導，如手術后不宜過早從事重體力活動等。復發疝患者在面臨二次或多次手術時，往往出現焦慮、抑郁、失望、恐懼等負面情緒，術前良好的醫患溝通是有效的緩解措施，能夠使患者樹立治愈疾病的信心，使患者更好地配合治療，促進患者快速康復[19]。

總之，開放TEP和李金斯坦術式均可用于復發腹股溝疝的治療，李金斯坦術式操作簡單，但開放TEP術后合并癥更少，更有優勢。本研究為回顧性、非隨機對照研究，患者例數偏少，結論有一定局限性，有必要進一步行多中心、大樣本的前瞻性研究。

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