上海市男男性行為人群自殺意念及其相關(guān)社會心理因素研究

李 睿，王 英，蔡 泳

男男性行為人群（MSM）是艾滋病/性病感染的高危人群，也是遭受暴力、虐待，藥物濫用及精神心理問題的高發(fā)人群[1-2]。有研究表明，城市社區(qū)的男性同性戀人群中有過自殺意念的比例在2001年的13.1%至2004年的12.7%之間浮動[3]。國內(nèi)外資料表明，在性少數(shù)人群（Sexual Minorities）中，自殺意念與許多人口經(jīng)濟學(xué)及社會心理行為因素相關(guān)，包括性取向[4]、目前焦慮抑郁患病情況[5]、自尊[6]、沖動、絕望[7]、藥物濫用[8]、危險性行為[9]等。MSM人群具有自殺意念的高危因素，其社會心理健康問題也很突出，因此研究社會心理對MSM人群自殺意念的作用具有相當(dāng)?shù)谋匾院涂尚行浴１狙芯恐荚谡{(diào)查上海地區(qū)MSM 人群社會心理問題現(xiàn)狀，從心理、行為、社會支持三個維度探究各種社會心理問題與MSM人群自殺意念的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象及納入標(biāo)準(zhǔn)

2014年3月—5月，在上海長寧區(qū)、靜安區(qū)、閘北區(qū)、浦東新區(qū)開展橫斷面調(diào)查。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)為：16周歲以上的男性，在過去的6個月曾經(jīng)發(fā)生過男男性行為。

1.2 方法及過程

由于MSM人群的隱匿性，因此采用“滾雪球”抽樣方法[10]。首先，通過各個區(qū)的疾病預(yù)防控制中心N非政府組織的工作人員，在每個區(qū)隨機確定 5～10個符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的 MSM 作為“種子”并完成調(diào)查。然后，通過“種子”的推薦招募更多的同伴，形成滾雪球效應(yīng)，直至達(dá)到飽和。經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員與MSM開展一對一的匿名問卷調(diào)查。在調(diào)查之前，由工作人員向調(diào)查對象詳細(xì)解釋本研究的目的、過程及意義，并回答他們的所有疑問。所有對象在調(diào)查前均簽署書面的知情同意書。

1.3 問卷設(shè)計

1.3.1 社會人口學(xué)變量

采集的社會人口學(xué)信息包括：年齡、月收入、婚姻情況、職業(yè)、學(xué)歷、戶口、自我判斷的性取向、過去6個月內(nèi)是否進(jìn)行過HIV自愿咨詢檢測（VCT）、HIV檢測結(jié)果以及在過去的 1年內(nèi)是否有過自殺的想法。

1.3.2 社會心理問題測量

1.3.2.1 心理維度

用Rosenberg自尊量表[11]測量自尊，共10道題，每題0～3分，在統(tǒng)一的正向轉(zhuǎn)換后，總分越高，自我感知的自尊程度越高（格隆巴赫系數(shù)=0.839），根據(jù)文獻(xiàn)[12]，<15分定義為低自尊組。用 GAD-7[13]測量廣泛性焦慮，共 7道題，每題0～3分，總分越高，焦慮程度越高（格隆巴赫系數(shù)=0.922），根據(jù)文獻(xiàn)[13]，>10分定義為高焦慮。用CES-D[14]測量抑郁癥狀，共20題，每題0～3分，總分越高，抑郁程度越高（格隆巴赫系數(shù)=0.871），根據(jù)文獻(xiàn)[1-2]，>22分定義為高抑郁。用ULS-8孤獨量表測量孤獨，該量表是UCLA孤獨量表的簡化版本，經(jīng)檢驗有較好的信度效度[15-16]，共8道題，每題1～4分，總分越高，孤獨程度越高（格隆巴赫系數(shù)=0.679），取上四分位數(shù)18分為臨界值，>18分定義為高孤獨。用Eysench沖動量表[17]測量沖動，共 19題，回答“是”計 1分，“否”計0分，總分越高，沖動程度越高（格隆巴赫系數(shù)=0.735），同樣取上四分位數(shù)臨界值，區(qū)別高低沖動。用SCE性沖動量表[18]測量性沖動，共10題，每題1～4分，總分越高，性沖動程度越高（格隆巴赫系數(shù)=0.854），根據(jù)文獻(xiàn)[19]，>24分定義為高沖動。用ISQ非自愿服從量表[20]測量非自愿服從程度，共32題，每題1～5分，總分越高，非自愿服從性越高（格隆巴赫系數(shù)=0.833），以上四分位數(shù)92分為臨界，確定高非自愿服從組。

1.3.2.2 行為維度

危險性行為包括無保護(hù)肛交（UAI）及多性伴（MSP）。在過去的6個月中，不論頻次，發(fā)生過無保護(hù)肛交或者多性伴行為的均視為危險性行為組。藥物濫用包括使用搖頭丸、冰毒、大麻以及其他藥物，在過去6個月中有以上藥物使用史的均視為藥物濫用組。

1.3.2.3 社會支持維度

用 MSPSS社會支持量表[21]測量主觀感知的來自家庭、朋友及其他重要社會關(guān)系的社會支持，共12題，每題1～7分，總分越高，社會支持程度越高（格隆巴赫系數(shù)=0.932），以下四分位數(shù)為臨界值，<50分的定義為低社會支持。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用Epi Data3.0建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。用Logistic回歸分析人口學(xué)因素與MSM 自殺意念的相關(guān)性；在矯正人口學(xué)因素的基礎(chǔ)上，用單因素及多因素Logistic回歸分析社會心理問題與自殺意念的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征及其與自殺意念關(guān)系

調(diào)查547名MSM，平均年齡30.5歲（年齡范圍 17.3～65.3歲），71.3%自述為同性戀。5.9%的HIV檢測為陽性，80.2%為陰性，13.9%結(jié)果不明。在547名MSM中，共有58人（10.6%）在過去的 1年中曾有過自殺意念。單因素 Logistic回歸顯示，4個社會人口學(xué)因素和MSM自殺意念相關(guān)。年輕的 MSM（年齡<25歲）比年長的MSM（年齡>40）更容易產(chǎn)生自殺意念（ORu=5.52，95%CI=1.26～ 24.18）。與已婚的MSM相比，未婚的（ORu=5.09，95%CI=1.21～21.36）及離異或喪偶的（ORu=11.67，95%CI=2.27～59.92）MSM產(chǎn)生自殺意念的可能性大幅增加。與擁有當(dāng)?shù)貞艨诘腗SM相比，外籍戶口的MSM更易產(chǎn)生自殺意念（ORu=2.14，95%CI= 1.02～4.48）。與非同性戀的MSM相比，同性戀MSM更易產(chǎn)生自殺的想法（ORu=2.36，95%CI=1.13～ 4.94）。見表1。

2.2 MSM人群社會心理問題現(xiàn)狀

3/4（75.7%）的調(diào)查者在過去的6個月內(nèi)發(fā)生過包括無保護(hù)肛交及多性伴在內(nèi)的危險性行為。3.1%的調(diào)查對象曾經(jīng)在發(fā)生性行為前使用過藥物。根據(jù)之前的分類，受調(diào)查的MSM中，6.6%落在低自尊組，12.2%落在高焦慮組，30.9%處于高抑郁組，42.4%處于高性沖動組，各有24.2%處于高孤獨組、高沖動組、高非自愿服從組及低社會支持組。見表2。

表1 研究對象的社會人口學(xué)特征及其與自殺意念關(guān)聯(lián)分析(n=547)

2.3 社會心理問題與MSM自殺意念的關(guān)系

單因素Logistic分析結(jié)果顯示，在矯正與自殺意念相關(guān)的人口學(xué)變量，即年齡、婚姻狀況、戶籍、性取向的基礎(chǔ)上，10個社會心理問題變量中的7個與MSM的自殺意念具有統(tǒng)計學(xué)上的相關(guān)性。危險性行為組（AOR=4.16，95%CI=1.60～10.81）、高焦慮組（AOR=2.94，95%CI=1.49～5.82）、高抑郁組（AOR=1.90，95%CI=1.07～3.37）、高孤獨組（AOR=2.06，95%CI=1.14～3.74）、高沖動組（AOR=2.48，95%CI=1.38～4.44）、高非自愿服從組（AOR=3.60,95%CI=1.99～6.52）、低社會支持組（AOR=2.29，95%CI=1.26～4.16）更容易產(chǎn)生自殺意念。藥物濫用、自尊及性沖動與自殺意念無相關(guān)性。多因素分析納入上述7個有意義的社會心理問題變量之后，只有危險性行為（OR=3.79，95%CI=1.44～9.97）及非自愿服從（OR=2.92，95%CI=1.55～5.51）與MSM自殺意念呈現(xiàn)明顯相關(guān)性。見表3。

表2 研究對象的社會心理因素分布 (n=547)

3 討論

3.1 MSM自殺意念與與人口學(xué)特征的關(guān)聯(lián)分析

本研究中，上海地區(qū)MSM中有自殺意念的比例為10.6%，與發(fā)達(dá)國家[8]及發(fā)展中國家[1]相似。社會人口學(xué)因素與MSM自殺意念的相關(guān)性結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報道一致。年輕的MSM可能更容易產(chǎn)生自殺意念，這可能與其面臨更大的社會壓力及缺乏有效成熟的應(yīng)對措施有關(guān)[4,8]。而良好的婚姻關(guān)系可以為MSM人群提供功能和情感上的支持，降低其自殺意念的產(chǎn)生風(fēng)險[22]。然而與大部分研究結(jié)果不同，本研究并未發(fā)現(xiàn) HIV感染與MSM 人群自殺意念的相關(guān)性，這可能與調(diào)查對象中HIV陽性率較低有關(guān)。但是，確實有研究[8]發(fā)現(xiàn) HIV感染與自殺無關(guān)。另有研究[23]發(fā)現(xiàn)，HIV感染只通過影響性取向從而與自殺相關(guān)。因此，HIV感染與MSM自殺的相關(guān)性值得進(jìn)一步研究。

3.2 MSM人群社會心理問題與自殺的關(guān)聯(lián)分析

除了藥物濫用、自尊及性沖動外，本研究中大部分的社會心理問題與MSM自殺意念具有相關(guān)性。抑郁一直被認(rèn)為是自殺的一個重要相關(guān)因素，即使在矯正了性取向這一變量的基礎(chǔ)上[24]。研究發(fā)現(xiàn)，孤獨體驗和自殺意念相關(guān)。有學(xué)者提出[25]，難以忍受孤獨是自殺的精神病理表現(xiàn)之一。本研究發(fā)現(xiàn)藥物濫用與MSM自殺意念無相關(guān)性，與大部分研究[26]的結(jié)果相悖，可能由于樣本中藥物濫用者這所占比例較小，兩者的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

表3 研究對象的社會心理因素與自殺意念關(guān)聯(lián)分析(n=547)

在納入有意義的社會心理問題之后，僅危險性行為和非自愿服從在多因素分析中與 MSM 自殺意念相關(guān)，這一點值得探究。非自愿服從（Involuntary Subordination，IS）這一概念用于描述人和動物在損失不可避免或者獲勝的代價太大之時采取的一種適應(yīng)性機制[27]。IS理論內(nèi)涵包括4 個維度，分別是挫敗（Defeat）、困境（Entrapment）、社會性比較（Social Comparison）及服從行為（Submissive Behavior）[28-29]。近年來，逐漸發(fā)現(xiàn)非自愿服從機制在許多精神心理疾病的發(fā)展中起到關(guān)鍵作用[28,30]。早期研究表明，精神心理壓力如抑郁會導(dǎo)致負(fù)面的社會性比較以及困境感，進(jìn)而導(dǎo)致自殺想法[31]。根據(jù)一篇最新的系統(tǒng)評價[32]，自我感知的挫敗及困境感，通過非自愿服從機制的不良運作，在抑郁、焦慮、自殺傾向及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的發(fā)病中起到鍵作用，而且強調(diào)了自我感知的困境在抑郁中起的決定性作用。相反，良好的社會支持則可以提升自我感知的社會地位，改善面對壓力時的不良應(yīng)對，從而減輕身處困境之感[32]。本研究結(jié)果提示了非自愿服從在各種精神心理壓力與 MSM 自殺意念相關(guān)性的重要中介作用，這一發(fā)現(xiàn)具有重要意義，指導(dǎo)我們今后應(yīng)加強 MSM 人群非自愿服從這一心理因素的篩查，改善認(rèn)知從而終止不良非自愿服從機制的持續(xù)運作，以及強化對于自身應(yīng)對能力、外部資源支持的感知，從而更有效地進(jìn)行自殺干預(yù)。

關(guān)于危險性行為與自殺意念的相關(guān)性，已有研究[33]表明，不良環(huán)境會導(dǎo)致無保護(hù)肛交、多性伴等危險性行為的發(fā)生，進(jìn)一步增加自殺風(fēng)險。也有研究表明[34]，容易產(chǎn)生自殺意念的人群容易屈服于感官追求，行為自律性較差。盡管危險性行為與自殺意念的因果關(guān)系有待進(jìn)一步論證，但本研究中兩者高度的相關(guān)性也提示了危險性行為在預(yù)測MSM人群中自殺高危個體中的作用。

3.3 本研究的局限性

本研究有以下局限性，在解讀研究結(jié)果的時候需慎重。第一，由于是橫斷面研究，社會心理問題與MSM自殺意念之間的因果關(guān)系無法確證，可能是社會心理問題的作用導(dǎo)致了自殺意念的產(chǎn)生，也可能有自殺傾向的MSM更容易出現(xiàn)社會心理問題。第二，出于主觀社會期望，調(diào)查對象可能在回答問題時有所保留，然而由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員對其進(jìn)行一對一的問卷調(diào)查能夠在最大程度上保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。第三，滾雪球抽樣方法不可避免地造成選擇偏倚。由于MSM人群的隱匿性，該抽樣方法能夠提高效率，保證一定數(shù)量的樣本量，而且在選取“種子”的時候盡可能做到人口學(xué)特征均衡，一定程度上提高了樣本的代表性。第四，在設(shè)計社會心理問題變量時沒有納入暴力虐待等其他可能相關(guān)的因素，部分量表缺乏明確的用于分組的臨界值，因此需要進(jìn)一步完善設(shè)計方案。第五，自殺意念的測量只用了“過去1年中是否有過自殺想法”這一單一的二分類變量，可能造成低估，后續(xù)建議采用哥倫比亞自殺量表[35]進(jìn)行進(jìn)一步驗證。最后，本研究無法量化每一社會心理問題對于MSM自殺意念的影響程度，后續(xù)可進(jìn)行深入研究。

本研究證實了各種社會心理問題對于 MSM自殺意念的綜合加強作用，迫切需要集心理、社會、行為等因素為一體的全面綜合的干預(yù)措施來解決MSM人群多種社會心理問題交織的問題并進(jìn)行有效的自殺預(yù)防。過程中應(yīng)重點關(guān)注 MSM的危險性行為和非自愿服從心理。同時，應(yīng)加強社會支持，削弱危險因素的作用。探究這些社會心理問題的產(chǎn)生背景有助于自殺危險因素的早期預(yù)防，也是解決MSM人群健康問題的關(guān)鍵所在。

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