老年綜合評估門診在老年人健康管理中的作用

賴蓓，張潔，施紅

（北京醫院老年科，國家老年醫學中心，北京100730）

老年健康是全民健康的重要組成部分，也是健康中國的重要任務。而增齡所致器官功能變化，老年人常見的共病、老年綜合征、精神心理以及社會角色的變化，使老年人的軀體功能也隨之發生著變化，逐漸造成衰弱、甚至失能。健康管理是90年代開始起源于美國的管理模式，指通過調動個人能動性，對個人或人群危及健康的因素和疾病進行全面管理的過程，包括健康調查、健康評價及健康干預3個環節［1］。老年人健康管理的目的是針對老年人的特點，早期發現健康問題及風險，預防及干預疾病的發生、發展，提高生活質量，延長生命［2］。老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）多維度地對老年人的軀體功能狀態、心理健康狀態、社會支持和環境狀況進行綜合評估，制定維護老年人健康和功能為目的的預防計劃，最大程度提高老年人的生活質量，延長壽命。一項對1620位社區70歲以上老人長達6.2年隨訪發現，在全科醫師給出建議前，由受訓醫學生進行CGA的老年人，與沒進行CGA的老年人比較，CGA組老人的死亡率和入住護理機構率分別減少20%和22%［3］。

CGA可以在多個場所進行，由于目的及人群不同，往往評估的側重點、量表的種類和評估干預的流程有所不同。根據不同的場所，分為針對綜合醫院住院患者的CGA（老年急性醫療單元、老年醫學評估和管理單元、老年康復單元），出院時的轉診醫療CGA、社區居家管理CGA和老年綜合評估門診（geriatric evaluation and management clinic，GEM-clinic）。CGA應用于老年人連續醫療的各個環節，衰弱、失能、共病老年患者獲益最大［4］。

GEM門診是實行CGA的一個場所，主要針對患有多種慢性疾病、服用多種藥物、潛在或已經有部分功能喪失、伴有老年綜合征的人群，通過CGA發現各方面問題并及時干預，維持和改善這部分老年人的功能狀態，以實現減少住院，減少病死率的長期目標［5］。由于不同研究中實行GEM門診的具體方式不同，老年患者獲益也不一致。一項針對568名70歲以上具有高住院風險且大量使用醫療保險的社區老人的隨機試驗中，試驗組CGA后行6個月多學科醫療保健，對照組不行CGA僅進行常規初級保健。結果發現，在隨訪的12～18個月內，CGA組功能減退、抑郁及家庭醫療服務的使用均比初級保健組有減少［6］。然而，一項包含了9個研究，3750個樣本的meta-分析結果顯示CGA對于老年人生存期延長無顯著益處［7］。

GEM門診的效果與評估量表選擇、評估步驟、隨訪狀況及對干預意見的依從性有關。采用標準的評估工具，利于數據保存，前后對比，進行科研。但目前尚沒有實行GEM門診國內外統一的指南和共識。2017年發表的《中國老年綜合評估技術應用專家共識》進行了17個方面的評估［8］。目前常用的CGA評估方法有兩種。一種通過綜合測量工具直接測量和評價，另一種通過多維度的單項測量工具測量，再綜合評價。1975年美國杜克大學的OARS多維功能評估問卷（the OARSmultidimensional functional assessment questionnaire，OMFAQ）和 1977年Gurland創立的CARE（the comprehensive assessment and referral evaluation）綜合評價量表都是綜合測量工具。各維度的量表如：測量日常生活能力ADL的Katz量表；測量步態和平衡的Tinetti量表；測量認知功能的簡易精神狀態量表（MMSE）；測量情緒狀態的老年抑郁量表（GDS）等，都是普適性量表［9］。社會資源及支持系統以及生活環境對于老年人疾病的發生和康復有著重要的作用。目前國內廣泛應用社會支持評定量表（SSRS）來測量社會支持情況。該量表包含客觀、主觀支持和對支持利用度3方面內容［10］。HOME FAST是一個較短的包含25個條目的標準化評估表，可用于進行居家環境安全的評估，居家環境評估的重點在于預防而不是康復［11］。在CGA的臨床實踐中，以“問題”為導向的評估流程兼顧高效與全面性，提示多維度單項測量再進行綜合評價是GEM門診可行的評估方式。目前綜合醫院實行GEM門診主要有2種形式：（1）由多學科團隊（包括老年科醫生、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、營養師、社會工作者及護士等）進行的“一站式”門診［12］；（2）以老年科醫生為主導的，分步CGA，初次就診先處理關鍵問題并給出重要建議，隨后就診中完善其他篩查、評估，必要時可再行專科診斷干預。較前一種方式，后者單次就診時間和費用都較節省［13］。

CGA取得良好效果的一個重要因素還在于GEM門診得到干預建議后的依從性。Press等［14］調查了管理488名平均年齡83歲左右接受CGA患者的1634名初級保健醫師對于CGA給予3434條建議的執行情況，研究持續了8年。結果顯示執行建議率25%的患者較執行率75%患者Charlson死亡指數總分（CCITS）更高，Barthel指數和IADL評分更低，提示了遵從CGA建議的重要性。Reed等通過在GEM門診接受CGA患者的家庭醫生對建議的依從性進行了研究。在27位患者進行CGA后的90天中，參加他們CGA評估的住院醫師作為他們的家庭醫生對他們進行了109次隨訪。針對GEM門診提出的437條建議，家庭醫生對開始服藥或增加藥量建議的依從性最好，達到85.4%；而對預防性措施建議的依從性最差為54.3%；可見建議的類型影響初級保健醫師的遵囑依從性，讓家庭醫生遵從預防性措施的建議需要做更多地努力［15］。公衍翠等［16］研究了三級醫院與社區衛生服務中心上下聯動進行CGA的管理模式下患者的獲益，結果顯示這種模式有效地利用了醫療資源，提高老年人的生存率和生活質量，使老人獲益。

總之，選擇適合的量表、采用適合可行的流程進行CGA，使得老年綜合評估門診在老年健康管理中可以合理發揮作用。單項測量后再綜合評價，以及老年科為主導，先解決關鍵問題，必要時專科診治及綜合醫院GEM門診與社區衛生服務中心建立上下聯動機制都是發揮GEM門診作用的可行方式。