金華醫保支付“病組點數法”盤點

文／本刊記者 曹凱

2016年醫保年度，金華醫保基金支出增長率7.11%，低于預期的7.5%；金華市區住院患者均次醫療費用從9741元降到9571元。

2017年12月，《金華醫保病組點數法支付方式改革評估報告》（以下簡稱《評估報告》）由清華大學中國醫療服務治理研究中心楊燕綏教授團隊發布。《評估報告》中提到上述一系列改革績效數據。

《評估報告》提及的此次醫保支付方式改革始于2016年7月。當時，金華在市區選擇7家醫院，在住院服務上探索“病組點數法”支付方式改革。《中國醫院院長》也曾于2017年5月報道過。

金華市社會保險事業管理局副局長邵寧軍指出，“這7家服務總量占市區住院服務總量接近85%”。

他強調指出，金華的醫保支付改革繼續堅持總額預算，主要通過控制基金支出增長率水平來進行，同時也堅持“結余合理留用，超支合理分擔”。不過，金華的總額預算并不是把額度直接分配給醫院，而是區域的總額預算。

金華醫保支付改革的一個亮點就是，住院服務支付引入按疾病診斷相關分組（DRG）支付。同時，金華醫保多種支付方式并存：長期慢性病按床日付費，復雜住院病例通過特病單議參照項目方式付費。

除此之外，邵寧軍還特別指出，金華醫保支付改革還引入點數法，把醫療服務價值以點數來計量，到年底根據基金預算總額和服務總點數來確定點數的實際價值；醫保每個月給醫院撥付月度預付，年底按實際服務的總點數價值進行費用清算，最終核定醫保支付。

2016年中醫保支付改革啟動時，金華醫保與醫院協商，確定住院基金支出增長率為7.5%，“與上年GDP發展水平相當”。同時，醫保與醫院經過6個月協商，將18個月21萬余住院患者病例劃分595個疾病分組，實現住院病種全覆蓋。

經過一年的運行，邵寧軍指出，在595個疾病分組中，432個病組費用下降或持平，占總費用的82.7%；154個病組費用合理上升，占費用的17.3%。據金華醫保部門分析，“上升的病組主要有三類：第一類為低難度低費用病組因人力成本的上升而同步上升，第二類為二級醫院服務能力提升，病組難度增加其費用相應提高，第三類為原費用較高病組可能存在分解住院現象，原病組費用失真，現因分解住院現象得到有效治理，病組費用反映真實成本而上升”。

《評估報告》則指出，金華醫保支付改革在宏觀上初步建立了醫保基金預算與合理增長的調控機制，實現區域醫保基金支出合理增長。金華醫保基金流向趨于合理，二級醫療機構服務量增速和收入增速均快于三級醫療機構，出現合理接診的趨勢。

參保人也從中獲益。2016醫保年度，金華市區就醫人員均次住院費用為9546元，比前一年下降170元，處于近4年最低水平。其中，金華市中心醫院全部病組均次費用同比下降241元，獲得結余留用收益147萬元。

金華醫保部門透露，2017年7月開始的新醫保年度，市區45家住院醫療機構全面開展“病組點數法”醫保支付方式改革，計劃從2018年起，改革在金華全市所有醫療機構全面推行。

而且，金華醫保2017醫保年度將病組劃分得更加精細化，病組數已達到628個組。