規劃深度整合型醫療衛生體系

Albert Mulley及其同事提出：我們需要采用更好的工具，推進下一輪改革，這關乎患者的醫療照護，至關重要。

關鍵點

● 過度使用昂貴的急性病醫療照護和低效使用初級醫療照護，會造成醫療資源的浪費，無利于可持續發展

● 需要開發新的評估與管理方法，以推進下一輪改革，這種新方法將以公眾和患者需求作為深度整合醫療衛生體系的重要學習來源

● 新型評估方法應幫助深度整合的醫療衛生體系實現其戰略目標，即從研究群體水平的差異到共同創造能夠反映個體目標與意愿的價值

● 新型管理方法應促進所有利益相關者共同承擔決策責任，制定決策應考量個體和群體的需求與希望

未能在合適的時間、合適的地點，為患者提供合適的醫療服務1-3，其結果是浪費了40%的醫療照護支出費用4-8。

正因為認識到醫療資源的這種浪費常以損害患者利益為代價，所以才掀起了全球醫療衛生政策改革的浪潮。

改革在某些設施配置改善上已顯見成效，但對于緩解個性化醫療難題或促進醫療衛生體系可持續發展，目前還未在任何地方取得成功經驗。深度整合的醫療衛生體系致力于提供人們所需要和所希望的醫療服務——不多不少，恰到好處，并且把患者和公眾的利益置于其他所有利益相關者之上12。在本文的分析中，我們討論下一輪改革在邁向整合醫療衛生體系的進程中，將需要采取新型評估和管理方法，以指導醫療衛生體系的運行與創新。

質疑三種假說

我們選擇了3個頗具影響力的、當前阻礙醫療衛生政策改革的假說12。

第一個假說是，提供的醫療服務越多，人們越健康幸福。

我們知道在高收入國家，醫療對人群健康或個體全生命過程中健康幸福的貢獻相對較小。而教育機會、個人與社會因素、人們的行為以及生活改變則具有更重要的作用13-14。

第二個假說是，僅憑臨床證據足以確定最佳治療方案及確保其實施。

深度整合型醫療衛生體系則明確提出制定臨床方案應尊重患者的意愿與目標。這一觀點正逐漸成為政府制定政策的內核，但仍需在日常實踐中推行。

支持患者參與醫療照護的管理和臨床決策已經減少了那些可以避免的患者無知、醫療資源浪費和對患者的損傷，但這一舉措尚未在任一國家大規模推行4-18。

第三個假說是，只有醫學專業人士才能提供有效的醫療保健。

下一輪改革將引入醫療服務新模式，它由那些能夠辨清醫學技術干預利弊的團隊提供服務。這些團體尊重患者及其照顧者在臨床決策中的專業知識、能力和創造力，并且能夠設身處地地優先考慮患者的處境，包括來自患者的家庭、朋友以及更廣泛社區的支持。為一線患者參與臨床決策設置一套原則是深度整合型醫療衛生體系的基本任務17-20。

圖1 從“想什么”到“怎么做”

——英國國家健康體系的新型醫療照護模式的實施情況

2016年，有6個團隊齊心協力創建了基于地理區域的醫療網絡（PBCN）31。其目標是促進全英開展新型醫療照護模式的學習與交流。在6個多月的時間里，6個團隊完成了以下任務：

● 他們首先將如何更好地滿足特殊群體的需求和希望作為首要學習內容，如虛弱的老年人、行為異常的兒童以及青少年40

● 通過展示實施過程的變化3，他們發現了改善結局與降低成本的機會，并且把共享決策和共同制定醫療方案作為一種“微觀調節”形式，通過這種方式可以把那些用于群體的購買決策告知利益相關者19，從而提高價值

● 他們實施了簡單的患者報告制度，以評估臨床醫護人員在了解患者最大的需求上付出的努力

● 他們制作了“價值羅盤”，以滿足那些既負責群體醫療質量與成本，又持續關注患者價值取向的人的需求33-41

● 他們為“改善實踐操作”和“實施創新”探索了不同的管理方法，并嘗試研究兩項工作齊頭并進的意義29

● 他們檢驗了在整個醫療和社會照護中，人們的健康幸福與政府投資急性病醫療照護和社區配置經濟回報關系的假說39

● PBCN試點項目表明，臨床醫護人員、管理人員和服務購買方正逐步接受以指導新型醫療模式為目的的整體評估與管理方法。我們還需進一步證明這種整體方法與分項評估管理方法在不同條件下的可接受度和效果

設置原則

整合型醫療衛生體系的核心戰略目標是：從群體中學習并向個體傳遞價值觀。我們通過群體獲悉技術干預的效率和效益，我們到臨床一線了解個體審慎權衡結局并抉擇的價值取向。

在深度整合型醫療衛生體系中，人們共同參與維護群體健康，這是我們了解個體價值取向的重要途徑。整合型醫療衛生體系的成功建立需要制定新的評估標準和方法，以促進人們共同承擔決策責任，從臨床一線醫護人員到醫療衛生系統的領導，在制定決策時應知曉對于患者來說什么是最重要的。

評估什么是重要的

評估和透明的報告能夠清晰地揭示結局和成本差異背后的變化過程。鼓勵和幫助患者了解自己的需求和希望，可以增進患者參與決策的效果。然而，一些平臺的搭建卻為了洞悉變化，如美國的達特茅斯阿特拉斯項目和英格蘭的國家健康體系（NHS）阿特拉斯項目。一些決策輔助工具的研制是為了了解個體患者及其做出的選擇，而這些選擇尚未被醫務人員接受，也未被臨床服務的支付方認可2-3。目前，尚無一個醫療衛生系統能夠有規模地成功掌握患者群體的所有需求和希望。

對一線臨床實踐的簡單評估策略可以向醫務人員和患者實時反饋服務信息，并且幫助他們建立共享決策、醫療照護方案，以及彼此聯合協同醫療照護的責任。例如：患者是否認為他們在理解自身病情方面得到了幫助？他們是否被鼓勵說出自己的目標并且解釋他們的最大希望是什么？醫護人員是否認為患者積極參與制定能夠反映其目標的醫療方案？患者的臨床決策和醫療方案的質量是否被審查，以確保患者知情以及整個管理過程符合患者的目標與意愿34-38？

探索新型評估方法或者有效利用既有方法，是評價改革成敗的主要指標29-38。醫療衛生系統正將一些評估方法和工具，用于團隊合作與協同醫療、平衡人群健康指標（包括患者、醫護人員和支付方重視的指標）、改善與創新管理、使服務能力與專業服務行為相適、檢驗假說，以確保國家醫療衛生投入的回報數量與時間合乎預期29-39。這些工具可能促進醫療衛生系統與患者、社區及其他（包括教育、就業和社會照護）為人類健康幸福提供服務的專業人士之間建立更加深厚、互相了解的伙伴關系。有關引進該方法以推進英格蘭NHS改革目標的描述見圖1。

英國醫學雜志（BMJ）的倡議

為激發有關建構整合醫療衛生體系的討論，BMJ正計劃發表一系列文章，引發人們關注新的協作辦法，以促進不同社會、文化背景的人群，在成本與其國家經濟可持續發展相適的政策下，改善健康和增進幸福。

我們誠摯地邀請全世界讀者，如果有任何以改善全人類健康為目的的創新服務范例或案例研究，都可以將論文網上提交給我們雜志，或者與我們在線討論論文的觀點。我們的目標是建立一個涵蓋所有相關領域的全球社區，致力于通過探索和研究新型工作方法來改善人類健康。