骨折后的康復治療
——如何應對關節的粘連、僵硬

文/蔡斌（上海第九人民醫院康復科） 編輯/小丁

1.骨折后為何需要康復治療

骨折的治愈標準不僅僅是骨折斷端的愈合，還包括骨折處鄰近關節、肌肉的功能恢復。很多骨折尤其是關節周圍的骨折，由于術后得不到及時和正確的康復指導和治療，往往遺留骨折部位鄰近關節的功能障礙，導致關節粘連或僵硬，帶來終身的不便和痛苦。

2.骨折后為何會產生關節粘連、僵硬？

骨折以肘關節和膝關節周圍骨折最常見。這里以膝關節為例，膝關節周圍的創傷是最容易導致膝關節僵硬的。引起膝關節僵硬的原因大部分是由于軟組織的因素造成的，分為關節內的原因和關節外的原因，而關節外的原因又包括肌肉與骨骼的粘連和肌肉的攣縮。關節內的粘連就好像是一個軸承的內部長銹了，進而使其活動部分銹在了一起，影響了軸承的活動；肌肉的攣縮好比我們穿了一條很瘦的褲子，在我們彎腿的時候，緊巴巴的褲子限制了我們的活動。另外，我們膝關節的活動其中一項就是髕骨（就是膝蓋骨）在大腿下端膨起的股骨髁上滑動，而這種滑動是通過股四頭肌腱的牽拉引起的，如果股四頭肌腱與大腿骨粘在了一起，那么就失去了牽引髕骨引起滑動的作用，也就限制了膝關節的活動，這就是膝關節周圍肌肉粘連的因素。

▲右方的膝關節攣縮腫大，髕腱短縮造成髕股下移。關節活動嚴重受限。

3.如何預防關節粘連？

關節僵硬的防治，防比治更重要！重點是在不影響骨折愈合的情況下，早期在專業人士的指導下進行關節屈伸活動練習。

▲患者膝關節術后第一天在物理治療師的指導下完成關節屈伸活動練習。

九院骨科作為上海市關節外科臨床醫學中心，國家級重點學科，下設康復組，康復工作由康復醫學科介入完成。無論是創傷病區的骨折患者還是關節病區的關節置換、關節鏡手術患者，他們在術后早期便接受了安全、規范、科學、有效地康復治療，病床邊的功能鍛煉最大程度地促進了關節和肢體功能的恢復，同時最大限度地規避了關節僵硬的發生。遺憾的是骨科病區的圍手術期康復這樣的模式在國內還沒有普及。手術很漂亮，功能很糟糕的現象很普遍。

4.對已經形成的關節粘連、僵硬如何治療？

早期的患者可以至康復門診接受保守的康復治療。九院康復醫學科已經摸索出一套行之有效的康復治療方案，包括軟組織松動術、關節松動術、支具牽伸等手段。作為以骨科康復為特色的部門，多年的實踐讓醫生在處理關節僵直方面積累了豐富的經驗。對于關節僵直，簡單粗暴地壓、掰是不可取的，因為這樣的方法不僅不能解決全部的問題還會帶來新的損傷和并發癥，如異位骨化，甚至造成骨折這樣嚴重的后果，造成關節功能雪上加霜。所以建議患者還是要去康復醫學科接受更為專業的康復治療，尤其是關節松動術治療。當然現在的康復醫學科都以神經康復（中風偏癱）為主，所以患者還是要選擇以骨科康復為特色的專科康復。

對于晚期的患者，康復醫生或直接進行康復治療，或根據病情將患者直接轉介骨科做微創松解手術，術后及時跟進康復治療（很多患者經過這樣的系統治療，往往獲得意想不到的效果），或經過一段時間康復治療后根據療效反應來決定是否手術。

▲康復技術線路圖

九院骨科與康復科在關節僵直方面的防治方面，強強聯手，為骨傷患者帶來了福音。圍手術期康復對關節僵直的預防起到了至關重要的作用，大大降低了骨關節疾病的致殘率。關節僵直的保守康復治療和微創松解術后結合康復治療更為那些已經造成功能障礙的患者帶來了希望。

5.骨折后康復的最佳時期是什么時候？

由于很多醫院的體制問題，骨科術后的患者在住院期間通常接受不到早期的康復治療，出院時也得不到詳盡的康復指導。患者通常在術后4～6周回骨科門診復診。為什么要4～6周，是因為經過這么長的時間，骨折部位基本都有一個初步的愈合。這個階段恰恰是骨折康復的“蜜月期”，之所以稱之為蜜月期，因為這個階段患者應該密切配合康復治療，也就是跟康復度蜜月。很遺憾，這個最佳時間患者基本在家度過了。由于缺乏專業的指導，患者又不是專業人士，加之受到“傷筋動骨一百天”的影響，因此多數患者采取靜養、基本不動的做法——“保守起見，讓骨頭長長牢吧。”

這樣經過4～6周，當復診的時候肢體關節會出現不同程度的活動度丟失、關節粘連。而此時大多數醫院的骨科醫生都會讓患者自行回家多活動、多練習，至于詳盡的和專業的康復指導則無從談及。這是因為骨科醫生擅長的是手術而不是康復。患者這次復診完會被要求1～2個月后再來骨科復診。

通常術后6周至3個月是骨折術后康復的“黃金期”，一方面骨折有了初步的愈合，另一方面此時的康復療效很顯著。再次令人遺憾的是，大多數患者因為得不到骨科醫生的推薦，自己又缺乏這方面的常識，依然得不到康復科的專業治療。不可否認還是有一定數量的患者經過自身的鍛煉可以基本恢復關節和肢體的功能，但同樣不可回避的事實，我們在門診看到不少因為關節周圍或者關節內骨折、復雜骨折的患者由于錯過了康復的黃金期，最終留下了不可逆的后遺癥。

術后3個月到術后半年，我們稱之為骨折康復的“晚期”，晚期不代表無計可施，此期康復治療依然有效，只是療效大打折扣，要花費更多的時間和精力去跟關節粘連、僵硬作斗爭，治療的手段也要比之前的“蜜月期”“黃金期”復雜很多，需要依靠更多的專業人士的手法治療、關節松動術、支具的牽伸等方法來做最后的努力。經過3個月密集高強度的康復治療，還是有機會最大可能地挽救已經喪失的關節功能。事實上能在術后3月及時來康復科接受專業治療的患者已經算幸運的了。

等到術后半年，患者才來尋求康復治療的話，通常我們會建議患者直接去骨科接受微創或開放式的松解手術，術后再接受康復治療。因為此時的關節攣縮已經定型，保守治療幾乎收效甚微，再去花費更多的時間和精力不值得，還是直接進行手術松解來的直接有效，當然術后更需要及時跟上康復，否則可能出現術后功能比術前功能還差的悲劇。

骨折術后何時來康復科就診？一般建議術后2～4周常規來康復科就診。一旦出現功能受限，應及時來康復科接受專業的康復治療。最好不要錯過了術后3個月的“黃金期”，至少在術后5個月前去專業從事骨科康復的康復科進行治療。

6.關節粘連無痛康復可能嗎？

在我的門診常常看到這樣的情況：很多膝關節和肘關節粘連、僵硬的患者，之前接受了引起患者劇痛的手法治療，他們幾乎天天以淚洗面，還不得不天天堅持，但治療效果往往不令人滿意。有些醫生常常告訴患者，不痛是不會好的，不痛怎么會把粘連拉開呢。于是這些患者天天忍受著治療帶來的疼痛。

那么，痛就一定會好嗎？我常常跟患者說這樣的道理，就如同駝背，使用兩個門板就能壓平了？試想如果一個不能屈曲的肘關節或者膝關節，通過簡單粗暴的硬掰就能恢復的話，這樣的體力活，大可不必到醫院康復科接受專業人士的治療，找幾個身強力壯的大漢在家硬掰即可。

關節粘連、僵硬用醫學專業術語來說是關節攣縮，關節攣縮的成因很復雜，有關節內和關節外成因，不同原因、不同階段的關節攣縮的治療策略和治療技術會有所不同。這些需要醫生通過細致檢查和專業分析來確定。關節攣縮的治療技術包括軟組織松解術、關節松動術、關節牽引、持續進展性牽伸等。和很多非專業人士表述的恰恰相反，關節攣縮的這些治療技術都不會引起患者明顯的疼痛。不僅不痛，而且粘連的關節經過一次治療后總能獲得明顯的活動度的增加，做到了“no pain, more gain!”

▲無痛康復核心技術

無痛康復治療正是九院康復科這些年來在全國宣傳和推廣的關節攣縮“人性化”康復治療理念。九院康復科率先從美國南加州大學引進先進的Ka1tenborn關節松動技術，并總結出一套關節攣縮的康復治療策略和相關技術。每年多次在全國性和地方性的學術會議、繼續教育培訓班上演講“關節攣縮康復治療的理論與實踐——no pain, more gain!”，每年有來自全國各地的進修醫生慕名來九院學習這種無痛理念和關節松動技術。自2009年3月至2014年8月共培訓進修人員56人，覆蓋19個地區共47家醫院，使得這種無痛康復治療的理念和技術造福全國各地的關節攣縮患者。