膽石病問答之膽石病手術治療（上）

文/王維東 葉芮琪 胡海 編輯/青鳥

胡海

醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師，同濟大學附屬東方醫院膽石病專科主任。畢業于上海第二醫科大學（現上海交通大學），師從著名膽道外科專家張圣道教授，國內首批微創外科專家之一。

擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術，腹腔鏡膽囊切除，在國際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術”。申請多項國家發明、新型實用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術研究上有獨到的見解和卓越的貢獻。

王維東

同濟大學附屬東方醫院膽石病專科副主任醫師。擅長治療膽囊、乳腺、甲狀腺疾病以及腹腔疑難癥的診斷及治療和圍手術期的處理。40年的外科經驗，擅長乳腺、甲狀腺、胃腸疾病的診治，尤其對膽囊炎、膽結石、膽囊息肉有獨特的見解。

葉芮琪

女，同濟大學附屬東方醫院膽石病專科醫療干事、主任助理，從事多年科室運營及品牌建設工作。曾任職于上海市(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心。

1.天氣會影響腹腔鏡膽囊手術的效果嗎？

答：不影響。過去傳統手術總會避開大熱天，因為天熱出汗多，容易發生切口感染，很多醫院甚至在夏天停止一切手術。現在有良好的無菌手術室，病房安裝空調，加之21世紀微創腹腔鏡手術的發展，使得手術變得創傷很小、恢復很快、幾乎沒有痛苦、極少感染，因而一年四季都不影響手術，夏天停止手術已經變成歷史了。

2.腹腔鏡膽囊切除這種方法安全嗎？

答：一項醫療技術是否安全是由多方面因素決定的，如患者的年齡和重要器官的功能狀態、膽囊的病理變化、醫生的經驗和技術水平以及醫院的管理和裝備等。100多年的膽囊切除術的歷史已經完全證明這是治療膽囊結石最有效的方法，高度的安全性已經成為治療膽囊結石的金標準。腹腔鏡膽囊切除術的出現，無疑在發展趨勢上進一步提高了膽囊手術的安全性。但是任何一項新技術的應用，都有一個學習和成熟的過程。在開展此項技術的早期階段，術中術后出血、膽道損傷及周圍臟器損傷等時有發生。但隨著腹腔鏡技術的普及、腹腔鏡設備的不斷更新，目前，微創腹腔鏡膽囊手術已經變得越來越安全，并發癥越來越少，已經完全替代了傳統的膽囊手術，成為治療膽囊疾病的首選手術方法。

因此，對膽囊結石的患者，關鍵是需要了解和尋找自己充分信任的醫院和醫生，并聽從醫生的建議，在合適的時機、選擇合適的醫生，進行合適的手術。

3.我患有膽囊結石兩年了，結石1枚，直徑大約1cm，平時也無任何感覺，請問這種情況可以保膽嗎？

答：選擇保膽取石還是膽囊切除，是每一個膽囊結石患者都會考慮的問題。通常以下情況可以考慮保膽取石。

（1）膽囊條件。①膽囊有保留價值：即膽囊形態、功能正常，B超檢查提示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<3mm，膽囊收縮功能良好。②結石不易復發：一般單發或多枚大小相近的結石手術后較易預防。

（2）患者條件。①無嚴重心血管并發癥。②心理健康，對保膽的后果有充分的認識。最要緊的是，患者要明白目前還不能保證取石手術后結石不復發，但術后可以通過飲食、藥物、生活習慣等方面的預防，減少、推遲甚至不再發生膽囊結石。最起碼能夠讓膽囊在人體內為正常的生理活動再多貢獻一段時間，亦或可以為以后有效地預防結石復發的新方法爭取到有利的時間，相信肯定是有非常深遠的意義。即便今后復發，我們還可以再次用腹腔鏡技術來處理膽囊。所以，對那些膽囊有保留價值、患者又有保膽愿望的患者，對膽囊實行“晚期執行”想必是人性化的首選方案，會越來越被大眾所接受。

4.我右上腹絞痛8小時。B超：膽內壁欠光滑，內見多枚強回聲伴聲影，最大的直徑約15mm。請問一下，我這種癥狀需要住院開刀嗎？

答：膽囊結石的發生率，女性高于男性，約為2 ∶1。臨床有無癥狀的分別為60%和40%左右，合并有膽絞痛、膽管結石、胰腺炎或膽囊惡變等各種并發癥的約占有癥狀者的10%。膽囊結石應否手術、手術時機、手術方式等問題，很多人非常迷茫。在微創外科時代的今天，我們的觀點是，膽囊結石不僅需要治療，而且要早期治療以防止發展到癥狀期或并發癥期。對于結石患者膽囊依然有功能的，結石單發或結石復發的可能性較小，可選擇保膽取石手術。如果膽囊功能不好，炎癥比較重，估計消除結石后臨床癥狀改善不確切或結石多發、術后結石復發可能性較大者，則建議行腹腔鏡膽囊切除手術。一旦進入并發癥期，如急性膽囊炎（包括膽囊壞死、穿孔），較小的膽囊結石通過膽囊管進入膽總管中引發繼發性的膽總管結石癥，且合并有胰腺炎者，腹腔鏡膽囊切除更應當早期進行。

5.我患膽結石多年，經常在下半夜痛，而且會持續痛4小時左右，目前已有兩次這種狀況了。超聲提示：膽囊炎，膽囊多發性結石。目前還未作任何治療。請問該如何治療？是否能保膽取石？

答：膽囊結石的治療，重點是防止并發癥。我們的臨床經驗已經證實，膽囊結石除可以發生本身的絞痛發作、結石嵌頓以外，還可以引起膽總管結石和急性胰腺炎等并發癥，個別的還可以由于慢性炎癥或結石的長期刺激導致膽囊癌變，其危害遠遠比膽囊結石本身嚴重得多。所以有條件的話，應當盡早處理，腹腔鏡手術治療應視為上策。對于單枚結石，膽囊功能好的患者首選微創腹腔鏡保膽取石術。對于多發結石或膽囊功能已經喪失的，應該毫不猶豫地選擇腹腔鏡膽囊切除術。

6.我是膽囊內泥沙樣結石，聽說手術不容易徹底摘除，容易復發，是這樣嗎？

答：由于泥沙樣膽囊結石的特征是容易引起繼發性膽總管結石或急性胰腺炎的發生，保膽取石后又很容易引起結石的復發，因此，一旦診斷明確，建議盡早手術治療，首選微創腹腔鏡膽囊切除術。手術非常徹底，通常術前沒有并發癥，術后就很少有后遺癥。對這類患者，通常不適合做保膽取石術。

7.有心臟病可以做腹腔鏡膽囊手術嗎？

答：隨著麻醉機的更新換代、麻醉技術水平的不斷提高，以及微創概念的普及，特別是腹腔鏡臨床的普遍應用，使得心臟病患者的膽囊切除更加安全。通常情況下，即便有心臟問題，仍可選擇膽囊手術。但患者如果有明顯的心功能衰竭或有影響血液動力學的心功能紊亂，則應在這些癥狀改善后進行。

8.糖尿病患者做腹腔鏡膽囊手術安全嗎？

答：只要糖尿病所引起的并發癥得到適當控制，幾乎所有糖尿病患者都可以安全地進行腹腔鏡膽囊手術。過去最擔心的是切口感染，由于腹腔鏡膽囊手術只用1～3個操作小孔，所以只要術前空腹血糖控制在9mmo1/L以內， 這一問題就完全不必擔心。

9.如果同時存在膽囊和膽管結石怎么辦？

答：由于膽管結石的危害明顯大于膽囊結石，它可以引起胰腺炎、肝功能損害、膽管下端狹窄等嚴重并發癥，甚至影響患者的下半生，應該盡早解決。傳統的手術方法是開腹做膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術，術后T管引流并夾管1～2個月后拔管。

隨著微創技術的不斷發展，傳統的開腹手術已經被腹腔鏡手術所取代。近年來，ERCP設備和技術的發展，為膽總管結石患者的治療提供了一個越來越微創的途徑，創傷小了，痛苦少了，術后恢復時間明顯縮短了。對此類患者，上海市東方醫院目前首選的為“ERCP取石+腹腔鏡膽囊切除術”，成功率非常高。對個別ERCP取石失敗的患者，微創腹腔鏡膽囊切除加膽總管切開取石T管引流或膽總管切開取石一期縫合，同樣解決問題。

10.腹腔鏡膽囊切除術是怎么一回事？

答：傳統的剖腹膽囊切除術是將腹壁切開后，直接在肉眼觀察下進行手術，切口一般在15～20cm，醫生手持器械進入腹腔進行各種操作。但腹腔鏡膽囊切除，顧名思義，醫生不是用肉眼直接觀察腹腔，而是看著由1cm粗的腹腔鏡傳送到電視屏幕上的圖像進行手術，這樣，醫生只要在腹壁上打1～3個小孔（一般在0.3～1cm），插入特制的微創器械將膽囊切下，然后從腹壁小孔將切除的膽囊和結石一并取出。所以這個手術又叫電視腹腔鏡手術，俗稱“小孔膽囊切除術”。

11.沒有癥狀的膽結石是否必須治療？

答：膽囊結石臨床有無癥狀的分別為60%和40%左右，合并有膽絞痛、膽管結石、胰腺炎或膽囊惡變等各種并發癥的約占有癥狀者的10%。我們的觀點是，膽囊結石不僅需要治療，而且要早期治療和早期醫學干預，不能消極等待，防止發展到癥狀期或并發癥期。對于膽囊結石患者，如果膽囊有功能，結石單發或結石復發的可能性較小，可選擇保膽取石手術。如果膽囊功能不好、炎癥比較重，估計消除結石后臨床癥狀改善不確切或結石多發，術后結石復發可能性較大者，則建議行腹腔鏡膽囊切除手術。大量的醫學實踐已經證實：“早發現、早診斷、早治療”的原則同樣適合膽囊結石。隨著微創技術的成熟和公認的優勢：創傷小、恢復快、痛苦少、性價比高，微創膽囊手術已經成為治療膽囊結石的金標準。在確認仍有功能的膽囊，我們盡力采取保膽取石手術，而對于有癥狀特別是有并發癥的膽囊結石患者，我們主張盡早手術切除膽囊。

12.膽囊53×21mm，壁欠光滑，膽囊附壁上可見一強回聲光團，大小約8×7mm，后不伴聲影，不隨體位移動，請問如何治療？

答：這種的情況屬于膽囊息肉樣病變，目前由于膽囊息肉患者的日益增多，且某些息肉有惡變的可能，使得患者對于治療方案憂心忡忡。臨床上對于息肉的分類是：非腫瘤性息肉（如膽固醇息肉、炎性息肉和膽囊腺肌癥等）以及腫瘤性息肉，一旦息肉惡變就需按膽囊癌手術方式進行處理。目前來說，需要采取手術治療的主要有以下幾種。

（1）直徑接近或大于1cm的息肉：由于息肉越大，惡變概率越高，建議盡早手術。

（2）增大較快的息肉：由于腫瘤性的息肉往往增長較快，因此對膽囊息肉患者，每半年一次的B超復查非常重要，發現息肉有明顯增大趨向的，應該盡早手術。

（3）合并膽囊炎且膽囊功能喪失的膽囊息肉：一些膽囊息肉患者在臨床上有明顯的膽囊炎或消化不良癥狀（如上腹不適、隱痛、背痛、惡心嘔吐等），應盡早采取手術。此外，在餐前餐后的B超檢查或同位素膽囊功能測定提示膽囊的聚膽、排膽功能已經喪失者，也應盡早手術切除病變的膽囊。

近年來，保膽取息肉的理念被越來越多的醫生和患者所接受，隨著生活水平的提高，患者對切除病灶保存臟器的愿望愈發強烈。我們做了大量的基礎研究和臨床觀察發現，絕大多數的膽囊息肉呈現良性的發展過程、預后很好。為此，對呈現良性發展過程、膽囊功能好，特別是息肉單發者，我們可以在手術中做息肉的快速冰凍病理檢查，良性者還是主張做保膽取息肉手術，術后定期B超隨訪。

13.聽說腹腔鏡膽囊切除術后腹部會留有三個洞，請問有無更好的、更隱蔽的辦法使腹部的刀疤看上去不明顯？

答：為了滿足一部分年輕女性的美體需要，我們在原來迷你無異物腹腔鏡膽囊切除和經臍入路膽囊切除手術的基礎上，首創了一種非常實用、簡單易行的、不在上腹部留下手術痕跡的膽囊切除方法。此法不同于常規的地方在于：除了保留肚臍10mm戳孔用于腹腔鏡進出外，將原來位于上腹部的兩個5mm戳孔設計在了肚臍的下方，位于左右下腹部；或者在臍部放置2個5mm的戳孔，將另一個戳孔放在下腹部。

這個手術的技術關鍵有二：一是巧妙利用超聲刀，先行處理膽囊管和膽囊血管，然后處理膽囊床；二是利用可吸收的圈套器套扎膽囊管。這樣做的目的是克服這種戳孔布局造成的空間限制和由此產生的膽囊三角分離困難。這是真正的隱形手術，既可達到不在上腹部留下手術瘢痕的目的，又可以避免日后在人體內留下金屬異物影響影像學檢查。

雖然這種手術不如經胃或經陰道等自然腔道內鏡膽囊切除那樣“完美”，但是相比之下，這種手術在可以達到等效的外觀結果的前提下，具有更加實用、更加安全和更易于為國人接受等優點。

同濟大學附屬東方醫院膽石科近年來還開創了經臍入路、經腹部切口瘢痕入路、微型穿刺器械等方法，既貫徹了微創的原則，又顯示了隱瘢痕的效果，真正體現了個性化和藝術化。

14.腹腔鏡膽囊切除有禁忌證嗎？

答：（1）絕對禁忌證。

①伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術者。

②伴凝血功能障礙者。

③出現嚴重并發癥的急性膽囊炎，如膽囊壞疽、穿孔，并有腹腔嚴重感染、腹膜炎者。

④伴急性重癥膽管炎或急性膽源性胰腺炎者。

⑤膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。

⑥合并高危內科疾病或嚴重肝硬化、肝功能損害嚴重、伴門靜脈高壓者。

⑦中、后期妊娠者。

⑧伴膈疝者。

（2）相對禁忌證。

①結石性膽囊炎急性發作期。

②慢性萎縮性結石性膽囊炎。

③膽總管結石并梗阻性黃疸。

④Mirizzi綜合征、膽囊頸部結石嵌頓。

⑤既往有上腹部手術史。

⑥腹外疝。

隨著微創器械的改進及操作技術水平的提高，許多禁忌已被突破，如萎縮性膽囊炎、以往有腹部手術史的腹腔內粘連，甚至膽囊與結腸形成的內瘺，都有可能用腹腔鏡來完成。（未完待續）