與時間賽跑
——主動脈夾層的手術治療

文/王哲 編輯/甄知

主動脈是貫穿人體全身的大血管，為各個重要器官提供血液和養分。主動脈夾層是主動脈血管的一種常見疾病，它來勢迅猛，危及生命。這期我們邀請到上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟外科副主任王哲教授為大家談一談主動脈夾層的手術治療。

王哲

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟外科副主任。擅長治療心臟外科的復雜疑難疾病，如疑難冠心病、危重心臟瓣膜疾病、主動脈夾層及復雜先天性心臟病等的手術及介入治療。1998年起隨趙強教授在國內領先開展冠狀動脈搭橋手術，參加冠脈搭橋手術4000余例，其中獨立開展不停跳（微創）冠脈搭橋術2000余例，成為國內不停跳冠狀動脈搭橋主要術者之一。十余年來在國內外雜志及會議發表論文二十余篇，參加多項國家及省部級課題研究。

專家門診時間：周二下午、周四上午

主動脈夾層是不定時炸彈!

《科學生活》：請問王教授，主動脈夾層是怎么形成的？

王哲教授：主動脈血管壁有內、中、外三層膜，正常情況下三層膜是貼在一起，共同承受血管里血流沖擊血管的壓力。可是，如果這三層膜最里面那層（內膜）出現裂口或者潰瘍，血液的沖擊會將這個缺口進一步撕扯擴張，導致三層膜分離，形成假腔或血腫。如果不及時處理，血管壁僅剩余的外膜將單獨承受血液壓力，隨時可能發生破裂，分分鐘會致命。

《科學生活》：那您能說說主動脈夾層到底有多危險嗎？

王哲教授：國際上，根據主動脈夾層發生的部位分為Stanford A型夾層和B型夾層，A型夾層發生在升主動脈及主動脈弓，B型夾層發生在降主動脈。A型夾層一旦發生，48小時內死亡率可以達到50%，如果拖延不治，一個月內的死亡率可高達90%，幾乎算是九死一生。因為主動脈夾層形成后，動脈壁會變薄變脆，一個咳嗽都有可能讓動脈破潰。主動脈破裂，動脈血會直接涌入胸腔腹腔，甚至心包，想象一下，外傷割破了動脈都是要命的事，更何況是在身體里面爆掉！又因為主動脈為全身上下重要的器官供血，一旦破裂，傷口會越撕越大，造成腦子和內臟在短時間里供血不足，會立即發生出血失血性休克。此時，即使患者已經在手術室，搶救成功的幾率也是微乎其微。所以，我們稱主動脈夾層是一顆隨時會引爆的不定時炸彈。

《科學生活》：那臨床上主動脈夾層的患者多嗎？哪些人是主動脈夾層的高危人群？

王哲教授：現在臨床上的主動脈夾層患者比以前多。首先是醫療水平的進步，醫生對該疾病的診斷更加精確迅速。以前主動脈夾層的患者被送到醫院很容易被誤診為心絞痛、心梗，甚至還沒來得及搶救患者就逝去了，因為那時候大家對主動脈夾層這個疾病認識不清、重視不夠，現在臨床尤其是急診越來越重視，所以及時確診的病例也相應地增多。另外，這也和現代人的生活及用藥習慣有關系，高血壓人群是主動脈夾層的高危人群，在我國高血壓人群逐年增加，但有很大一部分人服用藥物后血壓仍然控制得不好，這就給主動脈夾層的發生留下了隱患。還有就是我國平均壽命也在不斷增加，年紀大的人會有動脈粥樣硬化、血管鈣化斑塊，這些原因都可以導致主動脈夾層的發生。

主動脈夾層手術是“與時間賽跑”

《科學生活》：如果主動脈夾層急性發作，患者會有什么反應？和心絞痛的癥狀有什么區別呢？

王哲教授：絕大多數主動脈夾層的患者急性發作時會有撕心裂肺樣的疼痛，這和心絞痛的壓榨性疼痛還是有區別的：心絞痛比較悶鈍，而主動脈夾層的疼痛比較劇烈，有撕裂感，相對持續時間長，而且可以涉及前胸后背甚至腹部。但有時主動脈夾層可以累及到冠脈，此時往往專業醫生也會發生誤判，這就需要借助增強CT等檢查來區分。

《科學生活》：如果發現主動脈夾層，是不是一定要進行手術治療？

王哲教授：不一定，臨床上需要有手術指征。A型夾層基本都需要手術，但已經有昏迷等嚴重并發癥的患者是否手術國際上還有爭議。B型夾層的部分患者（年齡大、身體狀況不佳難以耐受手術）可以通過控制血壓心率等藥物治療，有臟器灌注不良表現的患者還是需要手術或介入治療的。

《科學生活》：那主動脈夾層的手術危險嗎？為什么說是和時間賽跑？

王哲教授：主動脈夾層的手術是十分復雜、難度相當高又危險的手術。以前我們行內有句話——“披星戴月，血流成河”，就是形容夾層大血管手術的。“披星戴月”是形容這個手術一般是急診手術，常常晚上開始做，而且手術時間很長，有時會長達十幾個小時，當然隨著技術的創新和進步，現在已經不需要這么長時間，但比一般的常規手術還是要長。“血流成河”是指手術十分容易出血，因為之前也提到，主動脈夾層形成后，血管壁很脆弱，而且有水腫，我們手術主要是把撕裂的血管切除將合適的人工血管與剩余相對正常的血管縫合起來，縫合的部位承受血流的壓力極其容易出血，所以精確的縫合和嚴密的止血是手術的重要一環，沒有豐富的手術經驗是很難做到的。另外，主動脈牽涉到很多器官，特別是主動脈弓部，直接為腦部供血。平時我們腦子缺血缺氧五分鐘就有可能醒不過來，雖然在手術過程中采取腦保護措施，比如進行降溫處理可以有效提高腦的缺血耐受性，選擇性腦灌注可以加強腦保護和延長停循環的時限，但是多耽誤一分鐘，就會多一分風險。而且主動脈貫穿身體上下，牽一發動全身，手術還可能影響到脊髓內臟供血，甚至有引起癱瘓的風險，為了將神經系統和其他器官并發癥的風險降到最低，手術必須爭分奪秒。當然，說手術是和時間賽跑還有另一層意思，就是主動脈夾層死亡率高，盡早診斷及時把握手術時機可以防止夾層破裂，進而挽救更多患者的生命。

《科學生活》：瑞金醫院在主動脈夾層手術方面有什么優勢和特色呢？

王哲教授：主動脈夾層病情比較危急，手術難度比較大，所以對醫生的綜合水平要求比較高。每年我們科室大概會進行此類手術150例，有包括手術醫生、麻醉醫生、手術護士、監護醫生護士等相對固定的團隊專項負責，因此在醫生經驗和外科技術以及麻醉監護等方面有很強的綜合優勢，加上科研方面的與時俱進，結合腦保護技術和腦氧監測、主動脈支架術、雜交技術等，可以大大提高手術的成功率。

術后需要注意的事情

《科學生活》：手術治療主動脈夾層的效果好嗎？可以恢復到正常人的水平嗎？

王哲教授：手術后，夾層的主動脈血管被人工血管替換，殘余的動脈假腔逐漸關閉，就可以很好地阻止主動脈破裂的風險，達到很好的治療效果。當然還有部分像馬凡氏綜合癥的患者，先天血管質地較差，可能在其他部位再次發生夾層，需要進一步治療。

《科學生活》：手術后患者應該注意哪些問題？

王哲教授：一定要控制血壓、心率。高血壓患者發生主動脈夾層的風險本身就比較大，如果手術后血壓、心率仍然控制不佳，依然會對主動脈血管壁造成傷害，不排除再發生的可能。

專家建議：主動脈夾層雖然風險很大，但是及早發現，及時治療是可以取得很好的療效的。一旦急性發作，時間就是生命，必須馬上送往醫院就診，提醒廣大高血壓患者定期檢查監測，排除主動脈夾層的風險。