剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)脾破裂的護(hù)理

李 菁，張 楠，夏義欣，趙麗華

脾臟是腹部臟器中最容易受到損傷的器官，外傷暴力極易造成其破裂出血。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生外傷性脾破裂是剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，較為罕見；臨床常見的是自發(fā)性脾破裂，多見于孕晚期和產(chǎn)褥期。脾破裂在臨床上主要危險是腹腔內(nèi)大出血，因此做好患者的觀察和護(hù)理是降低其病死率的一個重要方面。解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科2017-11首次收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)中自發(fā)脾破裂產(chǎn)婦，經(jīng)積極治療及精心護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者25歲，G2P0；既往史無異常，孕8+4周首次就診于武警總醫(yī)院，整個孕期檢查無異常，孕前體質(zhì)量指數(shù)20.7，孕期體質(zhì)量增長18 kg。

孕40+3周收入院，孕40+4周，00：30出現(xiàn)規(guī)律宮縮，09：00宮口開大3 cm，S-1，宮縮不規(guī)律，9：30行人工破膜，胎兒呈左枕橫位，羊水Ⅲ度污染、稠厚。10：40宮口仍開大3 cm、S-1，胎兒呈左枕橫位，有產(chǎn)瘤形成，宮縮30 s/4 min，宮縮時胎頭下降不明顯，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（11：00～11：59），胎心基線平直130～140次/min，并出現(xiàn)3次自發(fā)性減速、胎心最低降至90次/min、持續(xù)40 s恢復(fù)正常。擬行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，12：00患者入手術(shù)室。

常規(guī)開腹，以左枕橫位娩一男活嬰，重3 100 g。新生兒1 min、5 min Apgar評分均10分，3 min后胎盤、胎膜自然剝離。發(fā)現(xiàn)子宮收縮欠佳，給予持續(xù)按摩子宮及卡貝縮宮素100 μg滴斗入，觀察2 min，子宮下段收縮仍欠佳，給予卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射后，子宮收縮好轉(zhuǎn)。溫鹽水沖洗盆腹腔時，發(fā)現(xiàn)少量鮮紅色血自左上腹流至盆腔，在外科醫(yī)師協(xié)助下，行腹腔鏡探查術(shù)，脾臟下極、大網(wǎng)膜結(jié)腸韌帶處可見一長約1 cm破口，有活躍性出血。取頭高臀低位。紗布壓迫止血后表面覆蓋雪花紗1片及創(chuàng)必復(fù)2片，后檢查創(chuàng)面無活動性出血，常規(guī)關(guān)腹。手術(shù)順利，全程出血1 000 ml，輸血400 ml、血漿200 ml，剩余血漿200 ml帶回病房，轉(zhuǎn)入綜合樓重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）。

轉(zhuǎn)入ICU后出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)40 ℃，抗生素升級為三代頭孢，給予對癥處理后體溫降至正常。術(shù)后第3天病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回我科，間斷性發(fā)熱，術(shù)后第4天自訴腹脹、腹痛，左上腹明顯，腹平片提示腸梗阻，盆腹腔計算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）提示小腸梗阻；給予胃腸減壓，術(shù)后第5～6天間斷發(fā)熱，給予物理降溫、吲哚美辛栓納肛對癥處理。術(shù)后第7天夾閉胃管后進(jìn)少量流食，自行排氣、排便，無腹脹、腹痛，術(shù)后第8天停胃腸減壓。術(shù)后第9天，患者間斷性發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后體溫降至正常。術(shù)后第10天，持續(xù)發(fā)熱，給予物理降溫及地塞米松磷酸鈉注射液10 mg肌內(nèi)注射對癥治療。術(shù)后第11天體溫正常，術(shù)后第12天，患者精神、飲食良好，乳汁足，大小便通暢，無不適主訴，患者及家屬要求出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 （1）由于產(chǎn)婦術(shù)后活動減少，加強(qiáng)產(chǎn)婦床上活動[1]，注意觀察并預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（2）注意觀察產(chǎn)婦有無腹腔出血癥狀，例如血壓降低等失血性休克表現(xiàn)，劇烈腹痛等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，避免脾臟再次出血。

2.2 術(shù)后疼痛的護(hù)理 術(shù)后患者帶有止疼泵，麻醉清醒后，切口開始劇烈疼痛，尤其術(shù)后1～3h為甚，適當(dāng)加大止疼藥劑量，有利于產(chǎn)婦休息；同時產(chǎn)婦由于切口疼痛腹式呼吸受限，肺的彈性回縮減弱，容易形成肺不張，教會產(chǎn)婦深呼吸與按住傷口有效咳嗽，并協(xié)助翻身拍背。術(shù)后3 d內(nèi)，常規(guī)霧化吸入2 次 /d。

2.3 術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理 此患者術(shù)后3 d由ICU轉(zhuǎn)入我科后間斷發(fā)熱，處理發(fā)熱的護(hù)理措施包括以下幾方面。（1）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，每隔2 h測量體溫[2]。體溫正常后改為4次/d，連測3 d，然后改為2次/d。（2）禁食期間保證每天的輸液量大于3 000 ml，記錄尿量，確保體內(nèi)電解質(zhì)均衡，促進(jìn)高代謝產(chǎn)物快速排出。（3）吲哚美辛栓的使用：用藥前詢問患者有無藥物過敏史，若患者曾有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥物過敏史，注意觀察不良反應(yīng)（消化不良、頭痛、頭暈、惡心、脫水）及藥物用量，給藥時注意深度，2 cm為宜[3]，用藥過程注意血壓、脈搏、血生化、腎功等各項指標(biāo)及臨床表現(xiàn)，并及時補(bǔ)充液體，以免大量出汗造成水和電解質(zhì)失衡。（4）加強(qiáng)巡視，保證切口敷料清潔、干燥，防止切口出現(xiàn)滲血、紅腫、膿性分泌物。

2.4 腸梗阻的護(hù)理 （1）術(shù)后3 d患者出現(xiàn)腹脹、未排氣，給予溫肥皂水500 ml灌腸促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；（2）術(shù)后4 d給予胃腸減壓后，注意觀察引流液的量及性狀，術(shù)后7 d，患者自行排氣，夾閉胃管，進(jìn)少量流食，胃管注入枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群及莫沙必利促進(jìn)胃動力，注藥后夾閉胃管30 min～1 h，同時觀察夾閉胃管后有無惡心、嘔吐、 腹脹等癥狀。胃管夾閉期間若不適，則停止操作，繼續(xù)胃腸減壓，2 d后再行胃管注藥[4]，囑患者適當(dāng)下床活動，促進(jìn)胃腸功能及早恢復(fù)[5]。還可通過假食刺激胃腸蠕動，術(shù)后3 d咀嚼口香糖，30 min/次，4 次/d[6]。（3）飲食指導(dǎo)：患者術(shù)后一直禁食、水，術(shù)后7 d排氣進(jìn)少量流質(zhì)（水、小米湯），禁甜汁、奶類等易致腸脹氣食物，術(shù)后9 d待腸蠕動恢復(fù)正常后可進(jìn)普通飲食。（4）采取半臥位與側(cè)臥位交替[7]，既可減輕腹壁傷口張力引起的傷口疼痛及減輕腹脹，也有利于感染的局限化及惡露的排出。（5）注意水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄液體出入量、排泄物的性質(zhì)及量，給予葡萄糖氯化鈉注射液1 000 ml、等滲鹽水500 ml、氯化鉀3 g等。

2.5 產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理 指導(dǎo)患者去枕平臥6 h后適當(dāng)翻身。按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防出血，注意觀察惡露的量、顏色、性狀及子宮復(fù)舊情況等。對患者進(jìn)行健康宣教，讓產(chǎn)婦認(rèn)識到母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點，教會家屬正確進(jìn)行乳房按摩，防止乳腺管堵塞，避免了乳腺炎的發(fā)生。

2.6 產(chǎn)后心理護(hù)理 由于手術(shù)不順利，術(shù)中出現(xiàn)脾破裂，術(shù)后繼發(fā)發(fā)熱、腸梗阻等問題，患者十分擔(dān)心自己的身體、傷口的愈合及新生兒的護(hù)理與喂養(yǎng)問題，同時由于產(chǎn)后體內(nèi)激素水平變化，易出現(xiàn)焦慮、抑郁。針對這些問題，護(hù)士通過多巡視，多與產(chǎn)婦溝通，將疾病相關(guān)的內(nèi)容、治療方案及術(shù)后注意事項詳細(xì)告知患者，解除不良的社會、心理因素[8]，減輕患者的不良情緒及軀體癥狀，使其樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，患者未出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。

3 小 結(jié)

本例產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中，助產(chǎn)士未曾用力按壓患者腹部助娩；轉(zhuǎn)改剖宮產(chǎn)后，術(shù)中助手未曾用力按壓宮底，即產(chǎn)婦未曾受到明顯外力作用。患者CT檢查示脾結(jié)腸韌帶偏高，稍微外力即可導(dǎo)致大網(wǎng)膜牽拉，引起脾包膜撕裂出血；或當(dāng)胎兒娩出后，由于腹壓的突然改變及子宮的回縮，使大網(wǎng)膜等組織的位置發(fā)生了改變，造成了脾下極包膜撕裂出血。

通過對此病例的成功救治、護(hù)理，總結(jié)經(jīng)驗如下。（1）產(chǎn)科情況錯綜復(fù)雜，在分娩過程中盡量不使用外力協(xié)助患者分娩，巨大兒、雙胎、羊水過多等腹壓突然改變較大者，除注意心臟、血循環(huán)問題外，也要警惕上腹部的脾臟問題。（2）術(shù)后常規(guī)護(hù)理，鼓勵患者多翻身，增加在床上的活動量，這樣會使腸功能恢復(fù)地更快，也可防止下肢靜脈血栓的形成。（3）術(shù)后腸梗阻不能進(jìn)食，口干口渴時，可用棉簽蘸溫開水擦拭產(chǎn)婦嘴唇或者涂抹唇膏。可進(jìn)食后由流食—半流食—普食循序漸進(jìn)，以促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)。（4）產(chǎn)后要盡早開奶，按需哺乳，寶寶的吸吮可以促使子宮收縮，減少子宮出血，使傷口盡快復(fù)原。（5）保持會陰清潔，每天早晚會陰沖擦洗各1次，要注意陰道出血情況，勤換衛(wèi)生巾。督促患者家屬勤幫產(chǎn)婦換衣物。（6）患者發(fā)熱時要嚴(yán)密監(jiān)測體溫，同時勤洗頭，做好口腔衛(wèi)生，讓患者保持干凈，保持好心情。

綜上所述，對于剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)脾破裂患者，護(hù)理人員應(yīng)更加嚴(yán)密進(jìn)行巡視，通過各項護(hù)理措施干預(yù)，減少患者疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腸梗阻及相關(guān)心理問題的發(fā)生，保證產(chǎn)婦母乳充足，從而保證嬰兒足夠的營養(yǎng)，促進(jìn)母嬰順利康復(fù)。