太極拳對(duì)COPD患者康復(fù)療效的研究進(jìn)展

朱正安，王愛民，孫廈廈

（福建省福州總醫(yī)院，福建 福州 350025）

慢性阻塞性肺疾病是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，發(fā)病率及致死率居高不下［1］。COPD起病隱匿，疾病遷延反復(fù)，給患者帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)，造成患者焦慮的情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而使患者對(duì)疾病的治愈失去信心［2］。同時(shí)，龐大的醫(yī)療資源加重了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近幾年，康復(fù)訓(xùn)練已逐漸在COPD患者中應(yīng)用，其重點(diǎn)主要是患者肺功能的鍛煉。太極拳是一項(xiàng)傳統(tǒng)有氧運(yùn)動(dòng)，其柔緩的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)對(duì)COPD患者的呼吸調(diào)節(jié)起到一定的作用，國(guó)內(nèi)外已有大量研究證明太極拳可明顯地減輕COPD患者臨床癥狀、延緩肺功能下降、改善呼吸困難、提高生活質(zhì)量。本文將太極拳在COPD患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 COPD的概念及發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 概念 2016年最新《COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略》將COPD定義為一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的、可以預(yù)防和治療的疾病［3］。氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重期和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。

1.2 COPD的發(fā)展現(xiàn)狀 隨著生活方式的改變以及人口老齡化趨勢(shì)，COPD已成為是全球慢性病發(fā)病與死亡的主要原因，是一種發(fā)病率和病死率仍持續(xù)增高的疾病［4］。我國(guó)COPD流行病學(xué)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，COPD發(fā)病率為5.0% ～13.0%，成人占8.2%，其中男性發(fā)病率為12.4%，女性5.1%。在該類調(diào)查人群中，輕重度患者比例高達(dá)70.7%，但僅有1／4的患者曾主動(dòng)就醫(yī)［5］。可見目前我國(guó)居民對(duì)COPD疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率低，這也是我國(guó)COPD診斷率及治療率遠(yuǎn)低于患病率的原因之一。有學(xué)者預(yù)計(jì)到2020年，COPD將成為世界第三位致死性疾病，其致殘率也將上升至第五位［6-7］，可見COPD已成為世界各國(guó)一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。

2 太極拳的作用機(jī)制

太極拳是我國(guó)一項(xiàng)傳統(tǒng)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)，將意識(shí)、呼吸及動(dòng)作相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)以意識(shí)引導(dǎo)呼吸，配合動(dòng)作及全身狀態(tài)調(diào)整呼吸形式達(dá)到健身、防病、治病的目的［8］。太極拳呼吸“深、長(zhǎng)、勻、細(xì)、緩”，在運(yùn)動(dòng)中采用以膈肌升降運(yùn)動(dòng)為主的深慢腹式呼吸使肺循環(huán)血量增加，加快氣體交換、提高血氧飽和度、降低血二氧化碳水平；動(dòng)作上主要通過“進(jìn)、退、顧、眼、定”等步法，以氣帶動(dòng)全身，使全身肌肉、筋骨、四肢關(guān)節(jié)均得到放松鍛煉，同時(shí)能夠有效地刺激遍布全身的經(jīng)絡(luò)和穴位，起到行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、舒通筋骨的作用；太極拳在鍛煉時(shí)以意引氣，以心行氣，充分調(diào)節(jié)和休整身體狀態(tài)，可使交感神經(jīng)緊張度下降，各器官系統(tǒng)進(jìn)入最佳協(xié)調(diào)工作的生理狀態(tài)，達(dá)到“調(diào)心”的目的［9］。

3 太極拳對(duì)COPD患者康復(fù)的影響

3.1 太極拳對(duì)COPD患者肺功能的影響 太極拳是吐納調(diào)息的一種運(yùn)動(dòng)方法，其特點(diǎn)在于將外在肢體運(yùn)動(dòng)技術(shù)和內(nèi)在呼吸吐納術(shù)相結(jié)合。太極拳的練習(xí)強(qiáng)調(diào)“氣沉丹田”和“緩、慢、均、細(xì)”，可有效訓(xùn)練膈肌與腹肌的收縮力，協(xié)調(diào)隨意肌和非隨意肌的運(yùn)動(dòng)，使呼吸肌得到充分休息。同時(shí)，太極拳運(yùn)動(dòng)可降低通氣阻力，改善肺通氣功能，提高肺換氣效率［10］。王國(guó)軍［11］通過觀察練習(xí)者心率、肺活量等指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期參加太極拳運(yùn)動(dòng)的老年人不僅吸氧量增加，且呼吸周期延長(zhǎng)，肺活量也有得以增加，可明顯改善老年人的肺組織彈性及肺臟的通氣和換氣功能。此外，杜舒婷等［12-13］研究結(jié)果表明太極拳可改善COPD穩(wěn)定期肺功能，從而減輕患者癥狀，有利于提高患者生活質(zhì)量。

3.2 太極拳對(duì)COPD患者骨骼及肌肉的影響 COPD患者由于病理因素、糖皮質(zhì)激素的使用及運(yùn)動(dòng)缺乏等因素容易發(fā)生骨質(zhì)疏松［14］。有研究表明，伴骨質(zhì)疏松癥的COPD患者長(zhǎng)期參加太極拳運(yùn)動(dòng)后其血清骨鈣素明顯高于非運(yùn)動(dòng)者［15］，說明太極拳運(yùn)動(dòng)有利于預(yù)防COPD患者骨質(zhì)丟失，對(duì)延緩COPD患者骨密度下降速度有著積極作用，這與 XuHong［16］及 Henders White等［17］的研究結(jié)果相仿。可見，太極拳可預(yù)防COPD患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生。除骨質(zhì)疏松外，骨骼肌功能障礙也是COPD主要的并發(fā)癥，表現(xiàn)為肌力下降、肌耐力下降和易疲勞。國(guó)外針對(duì)這一并發(fā)癥，推薦抗阻運(yùn)動(dòng)，尤其是高強(qiáng)度抗阻作為有效干預(yù)措施［18］，龍翔宇等［19］試將太極拳應(yīng)用于該類來患者，發(fā)現(xiàn)僅干預(yù)2周，患者肌力增加了13%～16%，說明太極拳鍛煉可減少COPD患者肌力下降的趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外就該領(lǐng)域的研究尚少，針對(duì)其中的機(jī)制還需進(jìn)一步探討。

3.3 太極拳對(duì)COPD患者免疫力的影響 太極拳運(yùn)動(dòng)有利于提高患者的免疫力，增強(qiáng)患者的體質(zhì)。Yang等［20］研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)5個(gè)月中等強(qiáng)度的太極拳和氣功鍛煉可改善老年人流感疫苗抗體應(yīng)答。宋清華［21］在觀察老年人參與30 min太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)免疫功能的影響研究后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后即刻及運(yùn)動(dòng)后2 h機(jī)體等流式儀指標(biāo)均有所改善，可見太極拳運(yùn)動(dòng)在一定程度上改善了中老年人群的免疫功能。然而，太極拳對(duì)于COPD患者是否同樣具有增強(qiáng)免疫的效果仍需進(jìn)一步考證。

3.4 太極拳對(duì)COPD患者心理的影響 抑郁癥狀是COPD患者中較常見的一種合并癥，基于13個(gè)研究的Meta分析表明，COPD患者伴抑郁狀態(tài)的發(fā)病率高達(dá)40%［22］，合并抑郁的COPD患者將會(huì)加速疾病發(fā)展進(jìn)程、增加住院次數(shù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)［23］。李志丹［24］研究發(fā)現(xiàn)太極拳運(yùn)動(dòng)利于患者保持樂觀的治療態(tài)度，減輕抑郁、焦慮等心理癥狀。同時(shí)，太極拳在練習(xí)時(shí)，可配合中國(guó)古典背樂，有助于提高練習(xí)者的興趣，調(diào)節(jié)情緒，幫助緩解患者的焦慮、抑郁。開放的團(tuán)體氛圍也有助于合并抑郁癥患者開放自我，并在放松的狀態(tài)下與人交流，減少抑郁情緒的發(fā)生。

4 太極拳運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及護(hù)理

4.1 拳種的選擇 太極拳鍛煉主要包括陳、楊、吳、武、孫等派別，國(guó)內(nèi)學(xué)者多選用24式簡(jiǎn)化太極拳作為干預(yù)手段。24式簡(jiǎn)化太極拳是國(guó)家體委（現(xiàn)為國(guó)家體育總局）于1956年組織太極拳專家汲取楊氏太極拳之精華編串而成。然而，Leung等［25-26］認(rèn)為孫氏太極拳動(dòng)作簡(jiǎn)單，走架時(shí)重心無上下起伏、無左右晃動(dòng)，更適合老年患者。各拳種各有優(yōu)勢(shì)但無明顯區(qū)別，適合于不同病情的患者，可根據(jù)體力及偏好選擇，不必統(tǒng)一規(guī)定。

4.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇及護(hù)理 太極拳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇應(yīng)遵循以患者安全和需要為最基本的總體原則。由小至大、循序漸進(jìn)、量力而行。強(qiáng)度選擇以血乳酸測(cè)定值為指導(dǎo)，Lanc等［27］認(rèn)為太極拳練習(xí)時(shí)一般血乳酸為4 mmol／L左右，說明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為無氧閾強(qiáng)度。阮哲等［28-29］則以患者的心率變化來推測(cè)其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并認(rèn)為老年習(xí)練者心率略低于青年習(xí)練者，認(rèn)為習(xí)練后5min所測(cè)定的平均心率不超過100次／min為宜。多項(xiàng)研究表明［13，30］，大部分太極拳的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量符合全民健身活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。太極拳拳架高低與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度密切相關(guān)，低架運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度顯著高于高架［31］。因此，習(xí)練者可根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)拳架高低，以決定自身運(yùn)動(dòng)的能量消耗，從而達(dá)到鍛煉的目的，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓或者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。

4.3 時(shí)間與頻次的選擇及護(hù)理 目前研究中尚未對(duì)COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和頻率進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，有循證醫(yī)學(xué)指南［32］評(píng)估了近10余年的COPD肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究，推薦運(yùn)動(dòng)時(shí)間為6～12周。而其獲得的臨床改善可持續(xù)12～18個(gè)月。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)等則建議運(yùn)動(dòng)頻率為2～5次／周，20～30 min／次［33-34］，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度將運(yùn)動(dòng)時(shí)間分為上午、下午各0.5 h。大部分學(xué)者擬定干預(yù)時(shí)間為12周，干預(yù)3～5次／周，至少 30 min／次［25-26，35-37］。有些患者最初進(jìn)行鍛煉感到疲勞時(shí)，應(yīng)囑其休息后再進(jìn)行，以逐步適應(yīng)，避免產(chǎn)生厭煩情緒，養(yǎng)成每日自覺運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。鍛煉中應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員或家屬在旁陪同，密切觀測(cè)，避免不良事件發(fā)生。

5 研究現(xiàn)狀及局限性

5.1 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀 慢性呼吸疾病方面的康復(fù)治療國(guó)內(nèi)起步較晚，最早發(fā)展于國(guó)外，1997年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)提出肺康復(fù)的概念，將其定義為專門為慢性呼吸損傷患者制定的一個(gè)多學(xué)科的治療計(jì)劃，目的是為改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力，并首次提出對(duì)于中度以上COPD患者在常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)加上康復(fù)治療的策略［33］。太極拳運(yùn)動(dòng)是我國(guó)傳統(tǒng)體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，其特點(diǎn)是動(dòng)作柔和、連貫、呼吸和動(dòng)作緊密配合、簡(jiǎn)單易學(xué)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，太極拳鍛煉能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者生活質(zhì)量，可作為穩(wěn)定期 COPD患者康復(fù)治療的有效方法［39］。邢彬等［12］對(duì)36例從未進(jìn)行過太極拳運(yùn)動(dòng)的COPD患者進(jìn)行為期12周的太極拳干預(yù)追蹤研究，同時(shí)給予對(duì)照，結(jié)果干預(yù)組患者肺功能、血氧飽和度方面得到改善，在患者骨骼肌肉力量和耐力、平衡能力方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在國(guó)外，如美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家也有關(guān)于COPD患者在太極拳鍛煉方面獲益的文獻(xiàn)報(bào)道。有研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期COPD患者在進(jìn)行3個(gè)月的太極拳鍛煉后，患者的勞作能力及生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)均得到了改善，結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究一致［40］。Chan等［41］對(duì) COPD患者進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本量（206例）的太極拳干預(yù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示太極拳組可改善COPD患者的生活質(zhì)量、肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力，而對(duì)照組則各指標(biāo)出現(xiàn)下降。除此之外，太極拳鍛煉對(duì)COPD患者心理方面的研究亦有報(bào)道，國(guó)外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，太極拳對(duì)調(diào)節(jié)患者情緒狀態(tài)、改善患者應(yīng)對(duì)方式方面有意義，可有效提升患者自尊感，減少自殺行為，可作為抑郁COPD患者社會(huì)心理干預(yù)的輔助手段［42］。

5.2 研究局限性 太極拳是我國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，其價(jià)值及意義毋庸置疑。長(zhǎng)期適度的習(xí)練太極拳有助于COPD患者改善肺功能，培養(yǎng)平和樂觀的心態(tài)，提高自身生活質(zhì)量，從而加強(qiáng)對(duì)自身疾病的管理。然而，太極拳對(duì)于COPD患者干預(yù)仍存在以下幾點(diǎn)問題：①多數(shù)研究的研究對(duì)象為穩(wěn)定期患者，COPD是老年慢性疾病，多數(shù)患者由于長(zhǎng)期患病，且年齡增加，其體能大大的被削減，太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)體能的要求嚴(yán)格，對(duì)于部分體能不濟(jì)的患者，筆者認(rèn)為可適當(dāng)借鑒其他形式太極拳運(yùn)動(dòng)，如輪椅太極拳［43］，以有針對(duì)性的加強(qiáng)體能不濟(jì)患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。②有報(bào)告指出，農(nóng)村的COPD患病率高于城市，然而在健康管理、衛(wèi)生資源占有方面，農(nóng)村卻遠(yuǎn)不及城市。城市COPD患者多可通過社區(qū)管理加強(qiáng)對(duì)于太極拳的鍛煉，然而農(nóng)村COPD患者由于缺乏正規(guī)鍛煉，加之健康意識(shí)及行為執(zhí)行不足，導(dǎo)致在實(shí)際應(yīng)用中較難開展。

6 小結(jié)

太極拳有利于改善COPD患者心肺功能、機(jī)體平衡能力、機(jī)體自身免疫，并提高患者生活質(zhì)量；另一方面，太極拳鍛煉不受時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件的制約，是緩解COPD所造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要手段之一。然而，伴隨現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)文化受到制約，導(dǎo)致廣大患者對(duì)太極拳運(yùn)動(dòng)的重要性了解欠缺。因此，應(yīng)倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員，尤其社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者加強(qiáng)自身對(duì)太極拳外在動(dòng)作和內(nèi)在氣運(yùn)的學(xué)習(xí)，在日常工作中對(duì)患者進(jìn)行健康宣傳，以利于COPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的有序進(jìn)行，從而促進(jìn)COPD社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。

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