經口寰樞椎復位鋼板內固定術圍手術期護理研究進展

張 苗，鄧小玲

（1.廣州軍區廣州總醫院，廣東廣州 510010；2.長江大學醫學院，湖北 荊州 434100）

經口寰樞椎復位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）系統是近年來國內自行研制的上頸椎前路手術器械，集松解、減壓、復位、固定功能于一身，在治療枕頸畸形、顱底凹陷癥及難復性寰樞椎脫位等方面具有獨特的優勢［1］。由于TARP手術采用經口入路，解剖結構復雜，手術難度較高，圍手術期護理有其獨特的要求和難度［2］。本研究旨在研究國內TARP手術圍手術期護理。現綜述如下。

1 術前護理

由于TARP手術采用經口入路，手術方式特殊，其圍手術期護理與手術能否順利進行以及患者預后效果密切相關。術前護理重點內容包括術前評估、口腔護理、術前訓練及建立人工氣道。

1.1 術前評估 王建華等［3］認為應根據頸椎攝片及MRI等檢查結果對病情進行綜合評判，判斷患者有無上頸椎骨折脫位、是可復性脫位還是難復性脫位、有無合并脊髓神經壓迫、有無全身其他疾病或經口入路手術禁忌癥。近年來，隨著對TARP手術術后并發癥發生原因的深入研究，術前評估越來越全面，除以上幾項內容外，章凱等［1］認為應評估手術置釘的安全性和可行性、患者有無口鼻咽及肺部疾病，有無吸煙史及氣道狀況等，并提出將術前有吸煙史、存在肺部疾病的患者、肥胖、下頜骨窄小、舌根后墜、懸雍垂后墜等氣道入口狹窄的患者視為高危人群。

1.2 口腔護理 TARP手術最易發生且最危險的并發癥是感染［4］。由于手術入路方式為經口，口腔潔凈程度與術后并發癥的發生直接相關。因此，充分、嚴格的口腔護理是保證手術成功的重要環節。

1.2.1 口腔護理液 早期研究［5-7］認為，術前可采用0.02%洗必泰、0.05%氯已定溶液、口靈、0.05%呋喃西林、1：4朵貝爾液、3%硼酸、0.2%滅滴靈液、西比利昂漱口液、0.5%碘伏、無菌生理鹽水、慶大霉素或西吡氯銨等口腔護理液漱口。目前研究［8］認為術前應采用0.05%氯已定溶液進行漱口。

1.2.2 口腔護理次數 目前，大部分研究認為術前口腔護理的次數為每日 3次。孫彥冰［9］、陳彩娥［10］、高松等［11］認為，術前口腔護理的次數為每日4次。張衛民等［12］、孫儉娟［13］認為，術前行口腔護理 3～5次，漱口時間為起床后、三餐后及睡覺前。近期，羅愛武等［14］提出，應根據口腔潔凈程度決定術前口腔護理的頻率。

1.2.3 口腔護理開始時間 為保證術前口腔潔凈程度，除術前常規去口腔科潔牙外，還會讓患者在術前口服甲硝唑和采用0.05%氯已定漱口。早期研究［15］認為，術前1周采用0.05%氯已定漱口液漱口，術前3 d給予患者甲硝唑口服。后期研究認為，術前1周給予患者甲硝唑口服，術前第3天開始用0.05%氯已定行口腔護理［16］。目前最新的研究觀點認為，應該在術前對患者口咽分泌物進行常規培養及計數，根據其口腔清潔狀況確定口服甲硝唑和漱口開始的時間［14］。

1.3 術前訓練 為了提高患者對術后病情的適應性，降低術后并發癥并解決由于氣管插管導致患者無法和醫護人員進行溝通等問題，TARP手術患者術前必須開展系列訓練。早期研究中，術前訓練多涉及張口訓練及枕頸仰臥位訓練［17］。目前，隨著人文護理的發展以及對TARP術后并發癥發生原因的深入研究和探討，非語言訓練、大小便訓練、佩戴頸圍、口腔護理訓練、喚醒試驗、呼吸系統訓練逐漸被納入TARP患者術前訓練必備項目［18-19］。

1.4 建立人工氣道 由于手術切口位于咽后壁，術后不可避免會出現局部組織水腫甚至出血或形成血腫，故術前需常規留置氣管導管。早期對于行TARP手術的患者，考慮到手術視野等問題，多選擇氣管切開［20］。隨著對TARP術后并發癥發生原因的深入研究發現［21-22］，氣管切開是導致TARP患者術后發生醫院獲得性肺炎和低鈉血癥的重要原因。目前，經鼻氣管插管已取代氣管切開。

2 術后護理

TARP術后護理質量與術后并發癥的發生密切相關。其重點內容包括術后口腔護理、氣道管理、鼻飼開始時機、并發癥的預防及功能鍛煉。

2.1 口腔護理 由于經口咽部手術為污染切口，術后嚴格有效的口腔護理是保證手術效果的關鍵。

2.1.1 口腔護理次數 早期，張志榮［17］、李桂芝等［23］提出，術后口腔護理每日2次，以保證咽后壁傷口清潔。隨后劉素云［24］、張衛民等［12］提出，術后口腔護理護理每日 3次。目前，楊芳等［8］、劉秀梅等［25］則認為術后口腔護理每日6次，可有效預防口腔炎癥和消腫。口腔護理次數過多，不僅會導致口腔黏膜的損傷，還會加重護理人員的工作量，次數過少，又不能保證口腔的潔凈程度，易引發傷口的感染。臨床上，應根據咽拭子試驗對口腔分泌物進行常規培養及計數，以決定口腔護理的頻率。

2.1.2 口腔護理方法 由于手術切口位于咽后壁，口腔護理方法直接影響口腔護理的效果，正確有效的口腔護理方法可充分清潔口腔內部，減少細菌的滋生。早期，為保證口腔清潔，多采用無菌棉球或無菌棉簽按基礎護理中口腔護理的方法沾用5倍量溫水稀釋的氯已定溶液進行擦洗［4］。近期，孫彥冰［9］則提出，可采用慶大霉素8萬U加生理鹽水40 mL進行口腔灌洗。從口腔側面注入口腔進行沖洗，再從口腔兩側頰部用負壓吸出，壓力不可過大，以0.02 kPa為宜，避免刺激傷口。

2.2 氣道管理 術后由于切口水腫等原因，需常規留置氣管導管。患者呼吸道的管理與術后呼吸系統并發癥的發生密切相關。氣道管理的重點內容包括氣管插管拔除時機和呼吸道霧化。

2.2.1 氣管插管拔除時機 早期觀點［25-26］認為，TARP術后7～10 d咽后壁傷口基本愈合才能拔除氣管插管。隨后研究發現，氣管導管留置時間過長（＞4 d）易發生肺部感染，故逐漸提出TARP術后的患者應早期拔除氣管插管。近期，戴建強等［27］提出，TARP術后經鼻氣管導管拔除的指征和方法，應根據患者的病情，及時準確評估，盡早拔除氣管插管，減少術后肺部感染的發生。

2.2.2 呼吸道霧化 早期研究［7，28］多采用地塞米松+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶5 U進行口腔護理，每日3～4次霧化。后期研究［29］發現，抗生素霧化吸入可能引起耐藥菌株增加、霉菌感染和菌群失調等問題，隨后逐漸提出采用異丙托溴銨、沐舒坦、特布他林進行氧氣霧化吸入，每日3次霧化［25］。

2.3 鼻飼開始時間 由于手術傷口位于咽后壁，手術當日需常規留置胃管，保證患者營養供應，促進傷口的愈合。關于鼻飼開始時間，各研究不一。劉素云［24］、劉秀梅等［25］、楊曉敏等［30］認為全身麻醉 4～6 h，即可行鼻飼飲食。印紅霞等［7］、朱艷艷等［31］認為，術后第2天開始注入流質飲食。胡淑云等［32］則提出，術后留置胃腸減壓3 d，3 d后開始鼻飼飲食。

2.4 并發癥預防 前期，對于TARP術后并發癥的相關研究較少，近年來逐漸增多，主要包括術后肺部感染、低鈉血癥、腦積液漏、切口感染及急性呼吸道梗阻。羅愛武等［14］提出，術后可采取半坐位，加強人工氣道、中心靜脈及尿管評估，明確拔管指征，及時拔除氣管插管，密切觀察手術切口，保持咽后壁切口潔凈、干燥等措施預防感染。

2.5 功能鍛煉時機 術后功能鍛煉，可以降低術后并發癥，促進患者身體恢復。早期觀點［15］認為，術后7～14 d護士協助患者在床上做四肢肌力訓練，術后14～21 d可下床活動。隨后，孫彥冰［9］提出，TARP術后8 d下床，下肢負重與行走的功能恢復較好。曾采采等［33］提出患者術后6 h即可開始進行手指及腕關節活動、足趾及踝關節活動，術后第1天即可做肢體抬高，關節屈伸運動，術后3 d即可佩戴頸圍床上坐起活動。金波娜等［28］則認為，術后第1～2天可以佩戴頸圍半坐臥位，術后第4天可起床活動。臨床上，功能鍛煉應盡早開始，但應結合患者病情、體質及適應能力循序漸進，以患者不感到勞累為宜。

3 小結

隨著工農業及交通建筑業的迅速發展，寰樞椎病變損傷導致不穩的患者日漸增多［34］。隨著TARP術式的改進和數字骨科的運用［35］，其圍手術期護理方法也需要不斷的更新和改進，急需形成統一、規范、科學、具有臨床適用性的TARP手術圍手術期規范化護理方法，供臨床應用和參考。