醫用粘膠相關性皮膚損傷患兒1例護理

余卓文，顧 鶯，徐曉鳳

（復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102）

醫用粘膠相關性皮膚損傷（medical adhesiverelated skin injury，MARSI）是指在移除粘膠產品的30 min或更長時間內出現持續性紅斑或其他的皮膚異常（包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕脫傷）［1］。MARSI可表現為表皮剝脫、張力性損傷或水皰、皮膚撕脫傷、刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎、浸漬和毛囊炎。導致MARSI發生的內在高危因素包括：年齡（新生兒/早產兒和老年人）、皮膚本身的情況（濕疹、皮炎、慢性滲出性潰瘍、大皰性表皮松解）、基礎疾病（糖尿病、感染、腎功能不全、免疫抑制等）、營養不良、脫水。外在高危因素包括：過度刺激導致皮膚干燥（過度洗浴、環境濕度低）、長期處于潮濕環境、服用某些藥物（抗炎藥、抗凝藥、化療藥及長期服用激素）、放療、光療、膠帶/敷料/設備移除、反復使用粘膠產品［1-2］。我科于2016年8月27日收治1例患兒，在揭除PICC敷貼時導致MARSI，經過及時護理，患兒病情好轉，破損皮膚愈合。現報道如下。

1 病例資料

患兒男，2個月9天，因“生后半月反復腹瀉伴間斷發熱”于2016年8月27日收治入院。入院診斷為：慢性腹瀉、輕度脫水、中度貧血、低蛋白血癥、低鈉血癥、營養不良。患兒神志清，精神萎，營養不良貌，面色稍蒼白，全身皮膚干燥，哭時淚少，日解1～3次墨綠色稀便，紅臀伴濕疹，眼瞼及雙下肢輕度水腫。患兒體重3.2 kg，身長 55.5 cm，BMI別年齡 Z值為-5.54，STRONGkids營養風險篩查評分5分。實驗室檢查：C反應蛋白58 mg/L，血紅蛋白81 g/L，紅細胞2.71×1012/L，白蛋白21 g/L。予腸內、腸外營養支持，輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，予甲硝唑、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉抗感染控制腹瀉，輸注少漿血糾正貧血，紅臀伴濕疹于鞣酸軟膏及復方康納樂霜對癥。入院第2天于左手手背尺側靜脈置入1.9F PICC，使用高黏性透明敷貼固定導管。入院第3天，常規更換PICC導管敷貼，使用生理鹽水棉簽擦濕敷貼邊緣，使其卷邊，自左下角向上15°角輕輕揭除敷貼，在揭除敷貼后即刻發生MARSI（撕脫傷）。入院第6天，紅臀愈合。入院第15天，皮膚干燥較前明顯好轉，哭時有淚。入院第16天，左手撕脫傷愈合。入院第22天，腹瀉情況好轉，鼻飼足量喂養，拔除PICC導管后出院。

2 護理

2.1 評估創面 立即請造口/傷口師會診，共同評估及制定傷口管理方案。①尋找MARSI發生的原因：患兒年齡小，皮膚角質層缺乏表皮細胞，比成人皮膚薄20%～40%，表皮真皮間連接較弱［3］；患兒營養不良，長期腹瀉加脫水導致患兒皮膚干燥，皮膚水合功能下降，屏障功能減弱；為了防止PICC導管滑脫，選擇了黏性較高的敷貼，導致撕除時阻力大；撕除敷貼時未采用0度角撕除法。②評估創面：皮膚撕脫傷的分類包括皮膚無缺失、部分皮瓣缺失及全部皮瓣缺失［4］，從患兒皮膚破損的情況判斷屬于全部皮瓣缺失。創面基底部紅潤，滲液較多，呈透明色，無氣味。損傷累及左手前臂橈側及手背指關節處。創面大小為：左手前臂下1/2橈側4 cm×2 cm左右不規則創面，左手食指處關節1 cm×1 cm創面，左手中指、無名指及小指根部關節處數個0.5 cm×0.5 cm左右創面。

2.2 管理創面及周圍皮膚 使用生理鹽水擦拭創面后，選擇親水性纖維含銀敷料覆蓋創面，該敷料吸水性好，吸收傷口滲液后可形成凝膠，維持傷口合適的濕度，同時具有廣譜抗菌作用，可預防感染［5］。患兒手較小且始終握拳，換藥者不易抓握及處理手背指關節處皮膚。換藥時，將一塊5 cm×5 cm的紗布卷成條，讓患兒抓握。使用洗必泰消毒創面之外的完整皮膚，洗必泰具有消毒及抑菌的作用，為美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）所推薦用于導管穿刺部位皮膚的消毒，待干后在創面旁完整皮膚上（避開導管）噴灑皮膚保護劑，INS輸液治療實踐標準中指出，使用皮膚保護劑可降低MARSI風險［6］，預防下次更換敷貼時再次發生MARSI。

2.3 妥善維護PICC導管 PICC導管穿刺點有滲血，予明膠海綿按壓穿刺點，同時將PICC導管置于左手前臂尺側，避開創面，選擇普通黏性的透明敷貼為二級敷料，同時固定親水性纖維含銀敷料、穿刺點明膠海綿及PICC導管。入院第4天，發現透明敷貼浮起，前臂處及手背處親水性纖維含銀敷料部分水化成凝膠及移位，肉眼可見透明敷貼下的創面，同時由于敷貼浮起影響導管固定，穿刺點處的明膠海綿可見明顯滲血。考慮親水性纖維含銀敷料影響透明敷貼固定導管，穿刺點仍需要適當按壓止血，立即予重新換藥。使用生理鹽水棉簽輕拭敷貼周圍，使四周敷貼卷邊，捏住敷貼一角，自下向上（逆導管置入方向）0角度撕除敷貼，選擇薄款水膠敷料作為二級敷料固定創面處的親水性纖維含銀敷料，使用普通黏性透明敷貼固定水膠敷料、穿刺點明膠海綿及PICC導管，其余護理措施同前。為加強敷貼固定效果，同時予穿刺點一定的壓力用于止血，在透明敷貼外纏繞彈力繃帶。每4小時拆開彈力繃帶測量雙側前臂及上臂臂圍，檢查穿刺點、導管固定情況及創面敷貼固定情況。

2.4 合理換藥 PICC導管若使用透明的半透膜敷料固定，應每5～7天更換敷料，如果穿刺部位出現滲液、疼痛或者感染等其他癥狀以及敷料失去完整性/移位，應盡快更換［6］。由于患兒合并MARSI，應根據創面愈合情況結合導管維護合理換藥。入院第5天至入院第7天，創面滲液仍較多，每天可見親水性纖維含銀敷料吸收滲液后成凝膠狀，水膠敷料發白，予每天換藥。入院第5天，穿刺點無滲液，停用明膠海綿。入院第8天起，創面滲液逐漸減少，予每2天換藥1次。入院第10天，左前臂創面表皮逐漸愈合，無滲液，予停用親水性纖維含銀敷料及水膠體敷料，改用自粘吸收性敷料覆蓋創面，外層仍使用普通黏性透明敷貼。左手背關節處皮膚基本愈合，予停用敷料，同時停用彈力繃帶。入院第16天，再次換藥時可見前臂表皮完全愈合，停用自粘吸收性敷料，僅噴灑皮膚保護劑后，使用普通黏性透明敷貼固定導管。換藥過程中堅持無菌原則，患兒住院期間，未因為敷貼更換頻繁而發生導管相關性血行感染。

2.5 營養支持 患兒的營養狀況是影響創面愈合的因素，為促進創面愈合，加強營養管理。入院第1天予禁食補液支持，入院第2天，予乳蛋白深度水解嬰兒配方奶粉2 mL/h，腸蠕動泵持續鼻飼喂養，同時予靜脈高營養支持。持續喂養適用于腸道功能弱的患兒，可以減少熱效應并提高營養物質的利用率［7］。隨后逐漸增加腸內營養，逐漸減少腸外營養。入院第11天，停腸外營養，腸內營養加量至15 mL/h持續鼻飼喂養，入院第18天，停用腸蠕動泵，腸內營養加量至60 mL每3小時頓服（鼻飼）。在營養支持期間，需評估患兒腸內營養耐受情況，包括嘔吐、腹脹與腹內壓、腹瀉、胃潴留、誤吸及消化道出血［8］。使用腸外營養時，需監測患兒代謝并發癥、導管相關并發癥及感染并發癥［9］。該患兒由腸外、腸內營養共同支持過度至全腸內營養期間，未發生上述并發癥。

2.6 疼痛管理 入院第3天，在創面換藥過程中，患兒表現出劇烈哭鬧及扭動身軀，FLACC疼痛評分為6分（中度疼痛）。為緩解患兒疼痛，讓父母陪伴安慰患兒，播放患兒平日聽的音樂，同時給患兒使用蘸取糖水的安撫奶嘴。采取上述措施后，患兒的FLACC疼痛評分降為3分（輕度疼痛）。在后續換藥過程中始終采取上述措施。

3 小結

MARSI護理的關鍵在于預防，要學會識別發生MARSI的高危因素，防患于未然。對于該例患兒，在處理創面的同時要兼顧PICC導管的維護，護理措施應以吸收滲液、促進創面愈合、妥善固定導管為主。換藥頻率應兼顧創面及導管，注意無菌，避免因頻繁換藥增加導管感染的風險。同時給予營養支持和疼痛管理，促進傷口愈合、減輕患兒痛苦。