超聲引導下微波熱消融術在良性甲狀腺結節治療中的進展

余 蘭,李 健,王 坤

(自貢市第一人民醫院a.超聲科；b.內分泌科,四川 自貢643000)

甲狀腺結節作為一種常見病、多發病,其發病率及檢出率呈逐年增高趨勢[1-2],流行病學調查顯示,高頻超聲的普遍應用使甲狀腺結節檢出率甚至高達20%～76%,而這些甲狀腺結節中大部分都是良性的[3-5]。但是理論上,所有未經外科手術及病檢確診的良性結節都存在惡性可能,同時良性甲狀腺結節也有惡變的風險[6],故一旦發現結節都應及時進行評估和處理。

良性甲狀腺結節的治療目前仍以外科手術切除為主。然而,傳統手術相關并發癥不僅影響患者的生存質量,還會在頸部留下瘢痕,影響美觀；腔鏡微創手術又因皮下剝離范圍較廣,造成的實際損傷甚至更大；在藥物治療方面,目前常用的“左旋甲狀腺素”是否能明顯抑制甲狀腺結節的生長尚存在爭議[7-10]。而超聲引導下的微波熱消融技術因操作靈活、療效顯著,不僅能達到治療的目的,還能滿足患者對形體美的需求。本文就該技術治療良性甲狀腺結節的現狀作一綜述。

1 治療目的及原理

借助超聲實時引導使用微波熱消融治療符合適應證的甲狀腺良性結節,多數患者能達到與手術切除相似的治療效果。

微波熱消融是在超聲引導下將消融電極插入靶組織內,以發射電磁波的形式產生微波能量,并將其轉化成熱能進入靶組織內,高溫加熱局部組織使其迅速發生凝固性壞死,經過一段時間壞死組織慢慢被機體吸收,從而達到治療局部腫瘤的目的。

2 適應證

需同時滿足以下1～2項并滿足第3項之一者：1)超聲提示良性,細針穿刺活檢(FNA)證實為良性結節。2)經評估,患者自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀意愿拒絕外科手術治療的。3)①結節明顯增長(1年內體積增大50%以上,或至少有2條徑線增加超過20%或超過2 mm)；②患者存在與結節明顯相關的自覺癥狀(如：異物感、頸部不適或疼痛)；③結節明顯外凸影響美觀并要求治療；④患者思想顧慮過重影響正常生活而拒絕臨床觀察；⑤自主功能性結節引起甲亢癥狀[11]。

3 禁忌證

符合下列任意一條即排除：1)巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節位于胸骨后方(相對禁忌,可考慮分次消融)；2)甲狀腺結節＞4 c m；3)甲狀腺內存在粗大鈣化灶；4)病灶對側聲帶功能不正常；5)嚴重凝血機制障礙；6)嚴重心肺疾病[11]。

4 臨床應用效果

理論上對于因體積增大而產生壓迫癥狀、局部隆起影響美觀或存在惡變潛能的甲狀腺占位性病變均可進行微波消融術治療。臨床研究證實,超聲引導下微波消融術相比射頻消融術產生的能量更高,用于消融較大體積的甲狀腺結節療效確切[12-13]。近年來,國內外微波消融術治療甲狀腺良性結節的報道也逐漸增多。Yue等[12]對222例甲狀腺結節患者行微波消融術,隨訪后結節平均體積縮小率最高達65%,且未發生任何嚴重并發癥。Liu等[14]對435例患者共474個良性甲狀腺結節病灶進行微波消融術治療,1年后平均體積縮小達90%,最終縮小達94%,且未見不良反應發生。Korkusuz等[15]對94例患者共118例良性甲狀腺結節分組進行微波消融術、射頻消融術及高強度超聲聚焦(HIFU)治療。結果證實,三種方法均安全有效,其中微波消融術后3個月,甲狀腺結節體積平均縮減44%,不良反應輕微。Cheng等[16]開展的一項全國多中心前瞻性研究,納入8個中心1252例患者共1336例良性甲狀腺結節,分別進行微波消融術和射頻消融術治療。結果顯示,治療后6個月,最大直徑縮小比率達49.3%,結節體積平均縮小達78.4%；治療后12個月,最大直徑縮小比率達57.9%,結節體積平均縮小達82.5%,未見嚴重不良反應發生。Wu等[17]對100名甲狀腺功能正常患者的121例甲狀腺良性結節進行微波消融術治療,隨訪3、6、12個月,甲狀腺結節體積平均縮小比率分別為57.66%,70.23%,85.97%,未見明顯不良反應。

5 并發癥及其預防對策

甲狀腺體積小、血供豐富、毗鄰關系復雜(鄰近重要結構,如喉返神經、頸動脈、氣管甚至食管等),但微波消融術總體不良反應輕微[18-20],并發癥主要源自于治療過程中對病灶周圍組織的熱損傷。臨床上常見的并發癥可分為早期并發癥和遲發并發癥。

5.1 早期并發癥

主要有頸部疼痛及燒灼感(吞咽時加重,可放射至頭面及胸背部,一般能忍受)、發熱、術后血腫(術后1個月多可完全吸收)、頸部皮膚燒傷、感染、短暫性甲狀腺毒癥、甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經損傷等[21],術后短時間內多能恢復。其中喉返神經損傷最為嚴重,有研究[12]顯示微波消融術后發生的暫時性喉返神經損傷的發生率為0.0%～3.6%。此外,國內還有關于甲狀腺結節微波消融后發生喉返神經麻痹和氣管軟骨壞死的報道[22]。

5.2 遲發并發癥

微波消融術遲發并發癥少有發生,主要包括“消融不完全、聲音嘶啞、氣管穿孔、甲狀腺功能異常”等。其他方式的熱消融術也有少見并發癥報道。De Ber nar di等[21]報道,射頻消融后可發生甲狀腺結節破裂,使得消融處甲狀腺出現囊腫和新發甲狀腺結節形成,并認為消融后結節破裂可能與結節周圍出血有關,一般無需特殊治療,癥狀可自行改善,但若形成膿腫則必須手術治療。種植和轉移主要發生在惡性病灶消融術后,且發生率低[23-24]。Valcavi等[25]報道,甲狀腺良性結節激光消融術后可發生自身免疫性炎癥,原因推測是因為局部甲狀腺組織變性及凝固性壞死刺激機體產生應激反應和自身免疫應答。

5.3 預防對策

微波消融術前充分的評估有助于并發癥的預防。甲狀腺結節的位置、大小、性質、毗鄰結構都是術前評估的重點。而對疑似惡變或惡變潛能的甲狀腺結節則不宜采用微波消融術。針對微波消融術并發的熱損傷常用的應對措施包括注射液體隔離帶和少量殘留,兩種方法均能有效預防毗鄰結構熱損傷[26-27],前者更優。但需要注意的是,液體吸收過快可能導致重復注射液體隔離帶。有研究[28]認為,半消融杠桿撬離法能有效預防毗鄰結構熱損傷,操作簡便易行,效果優于注射液體隔離帶。此外,也有學者[6]發現,移動消融法比固定消融法更靈活,并能在一定程度上降低靶目標周圍組織的損傷風險。對于毗鄰食管周圍的靶織,消融時吞咽涼水也是降低食管熱損傷風險的有效措施之一。為避免微波消融術后甲狀腺結節發生性質改變,可采用移動消融法以保證甲狀腺結節消融的徹底性[29]。在微波消融術操作過程中,消融溫度及消融時間的把握極其重要,力求在不傷及重要組織的前提下徹底消融病灶組織。術后應對患者的甲狀腺功能及甲狀腺超聲影像進行長期隨訪。

6 總結和展望

外科手術微創化是臨床醫學發展的大趨勢,微波消融術作為一種微創治療新術式在良性甲狀腺結節的治療中顯示出良好的安全性和應用前景,可作為部分傳統外科手術的替代選擇。但是,微波消融術在甲狀腺良性結節中的應用總體時間不長,療效尤其是安全性尚缺乏大樣本、長周期的高質量循證醫學證據支撐。所以,在臨床工作中必須充分考慮微波消融術的局限和不足,嚴格掌握應用指征,權衡利弊,并充分尊重患者意愿。隨著對疾病認識的深入和技術的進一步優化,微波消融術的適應證也可能進一步拓展到分化較高的甲狀腺原位癌、微小癌。