螺旋CT在多發傷快速評估中的價值

劉振玉，李修江，陳 斌

(南昌大學第一附屬醫院急診創傷搶救中心，南昌 330006)

多發性傷的患者由于病情重，病情復雜,往往需要多種檢查才能對病情做出診斷,花費時間長，對一些直接危及生命的重要臟器損傷無法及時做出診斷,從而延誤了治療，為此,自2014年開始，南昌大學第一附屬醫院急診創傷搶救中心對嚴重多發傷患者進行全身螺旋CT檢查,本文旨在探討螺旋CT在多發傷評估中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年1月至2016年12月，本院急診創傷搶救中心接診的嚴重多發傷患者共8640例,男5702例,女2938例；年齡8～84(42±35)歲。致傷原因:交通事故5609例,高處墜落傷2910例,工礦塌方事故等121例。入急診室時患者初步評估創傷嚴重度評分(ISS)值均在16分以上,平均(33.8±13.9)分，均首選螺旋CT為檢查手段。

1.2 方法

嚴重多發傷患者入院后由急診外科醫師首診處理,經快速初步評估和穩定處理(包括氣管插管、呼吸機支持、補液抗休克、骨折簡單固定、傷口包扎止血等)后,如患者血流動力學能基本保持穩定,即在嚴密監測下行螺旋CT檢查。

根據創傷初步評估的結果確定高度可疑、可能危及生命的部位,重點是頭、頸、胸、腹部的掃描。各部位納入CT檢查的標準為:1)頭部。受傷后表現為意識障礙、精神癥狀神經體征改變等。2)頸部。有局部壓痛、四肢陽性神經體征或是嚴重顱腦損傷昏迷者。3)胸部。有多發肋骨骨折、呼吸功能受損或懷疑血氣胸、肺挫傷、心臟大血管損傷可能者。4)腹部。有腹痛、腹膜刺激征或腹穿可疑陽性。

送檢前備好氧氣源、呼吸皮囊、簡易呼吸機、監護儀和必要的搶救藥品,接診醫師全程護送。患者先行快速平掃以獲得全身骨骼系統的平片,然后在頭、胸、腹等部位的掃描。醫師可以從監視器上初步了解可疑部位的損傷情況,必要時修改掃描計劃,如加做胸腹部的增強掃描或增加骨盆、胸腰椎的檢查。

2 結果

2.1 檢查部位

8640例患者螺旋CT都同時檢查頭胸腹部。2320例患者根據不同的臨床表現及平掃結果增加骨盆、頸胸腰椎、上下頜骨、顏面部CT；960例患者根據平掃增加全腹部增強。133例行胸部增強。每例患者平均檢查部位超過3個。

2.2 檢查耗時

患者初步評估后如果確定需要檢查即電話聯系CT室,開啟綠色通道，都能及時安排檢查。患者從搶救室送至CT室，完成檢查后回到搶救室，共耗時13～26 min,平均16 min,包括途中運送、實際掃描時間。

2.3 檢查結果

螺旋CT檢查后至少有一處陽性發現者8640例,陽性率為100%。各部位檢查中陽性率最高的是胸部和頭部,分別占69%和56%,而陽性結果中需緊急處理(主要是手術)的部位主要位于腹部(59%)、胸部(25%)和頭部(22%)。其余陽性結果如頸胸腰椎骨折，骨盆骨折也有益患者的后續治療。

2.4 漏診率

對比出院(或死亡)記錄,排除早期病例中(含門診病歷、急診手術記錄和首次病程記錄)沒有記載的損傷,排除24 h內患者自動出院再發現的損傷,排除外科探查性手術確定的損傷和基礎性疾病，8640例患者中有1399例漏診,占16.19%,其中953例(68.16%)為夜班收治入院。早期脾破裂18例、十二指腸后壁破裂8例及盆腔血腫13例漏診,因為它們均在數小時至72 h才出現明顯的臨床表現。

2.5 并發癥

檢查過程中，16例出現血氧飽和度(<90%)低下,48例出現低血壓。予臨時人工皮囊通氣、加快輸液、去甲腎上腺素后,盡快完成檢查,未發現其他嚴重并發癥。

3 討論

多發傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創傷。螺旋CT能夠在短時間內發現創傷性疾病，有很高的敏感性和特異性。嚴重多發性創傷的患者常需要多種檢查,若對直接危及生命的重要臟器的損傷無法及時診斷,會延誤臨床治療。

3.1 螺旋CT的診斷效率

近年來,螺旋CT在嚴重多發傷早期快速評估顯示出較好的效果[1]。普通CT檢查,即使是單部位的檢查耗時也較長,因而,CT一直被作為病情穩定后進一步檢查的手段。而螺旋CT掃描只需數分鐘即可完成全身掃描,且在便攜式監護儀和呼吸機支持下危重患者的轉運已經非常普遍和安全[2]。在嚴重多發傷早期快速評估中，選擇螺旋CT對高危部位同時進行檢查,代替普通攝片、B超等檢查,可使檢查時間大大縮短,為致命損傷的確定性治療爭取到寶貴時間;而且CT的診斷效率通常要高于普通攝片、B超檢查[3]。Kanz等[4]報道,利用CT對胸腹部創傷進行檢查使時間節約了50%。Rieger等[5]對嚴重創傷患者在入院30 min內進行全身螺旋CT掃描,耗時明顯縮短。常子強等[6-7]認為，全身CT檢查能明顯縮短檢查時間。

本文結果顯示,每例患者平均檢查部位超過3個，全程耗時13～26 min,平均16 min,使得一些緊急治療措施能夠提早實施。當然,影響檢查時間的因素很多,如長時間的排隊等候、CT室離搶救室太遠等都是不利因素。本院急診CT室就設在急診創傷樓內,距診室不到30 m，且一直堅持急診絕對優先原則,這些都是使CT檢查效率明顯提高的有利條件。

3.2 螺旋CT檢查的目標部位

螺旋CT檢查的目標部位選擇,目前尚無統一的規范。Self等[8]認為,對于顱腦損傷者,在頭顱CT掃描的同時應常規行胸、腹、骨盆掃描,結果有38%患者能發現其他部位的損傷。Heyer等[9]則只對初步評估后懷疑有損傷的部位進行螺旋CT檢查,并認為效果滿意。筆者認為,全身CT檢查能快速高效地提供各部位損傷的信息,對早期治療非常有益，雖然有人認為CT費用較高，但本院統計表明，相比多發傷的治療總費用來說，CT費用所占比小于0.02%。因此,在嚴重多發傷初步評估后對疑有損傷的部位進行檢查比較合理,不但能解決問題,也能節約費用,效果也滿意。本組患者中至少有一處陽性發現者占100%,各部位檢查中陽性率位于前二位的是胸部和頭部,分別占69%和56%,而陽性結果中需緊急處理(主要是手術)的部位主要分布在腹部(59%)、胸部(25%)和頭部(22%),其余陽性結果中如頸胸腰椎骨折、骨盆骨折也有益于患者的后續治療。

3.3 螺旋CT檢查的漏診率

有報道[10]顯示，早期全身CT檢查漏診率較高。本文有1399例漏診,占全部病例16.19%,其中953例(68.16%)為夜班收治入院。早期脾破裂，十二指腸破裂及盆腔血腫易漏診,其往往均在數小時以后才出現明顯的臨床表現。但漏診部位多不是致命傷，如十二指腸破裂及盆腔血腫。因此,嚴重多發傷螺旋CT檢查的重點應放在頭、胸、腹部,以便能及時發現危及生命的嚴重損傷,以便緊急處理。

3.4 螺旋CT檢查的并發癥

本文患者均順利完成螺旋CT檢查,其中16例出現氧飽和度下降，48例出現低血壓,經及時處理后未發生嚴重后果,表明只要適當掌握檢查時機,做好充分準備,此項檢查是安全、有效的。患者的轉運若都在平地，搬運床也平穩，對血壓、心率的影響非常小，如無法完成此項檢查，可能提示患者病情過重。