主動脈內球囊反搏輔助不停跳冠狀動脈旁路移植術在缺血性心肌病治療中的應用

方 穎 韋 華 吳 震 宋 偉 顧承雄

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科，北京 100029)

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy, ICM)是指由冠狀動脈粥樣硬化病變引起長期心肌缺血，導致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現的臨床綜合征。ICM常見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、心肌梗死后，其臨床特征與原發性擴張型心肌病類似，內科治療效果不佳[1]。20世紀90年代興起的不停跳冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass, OPCAB)不應用體外循環，目前在臨床上得到廣泛的應用。近年來主動脈內球囊反搏術(intra-aortic balloon pump，IABP)在冠狀動脈介入治療術中和術后的預防性和保護性應用不斷增加[2-3]，然而，目前國內有關IABP在ICM患者中的應用情況的研究較少，其安全性與有效性仍需進一步探討。本研究回顧性分析2012年1月至2017年12月間于首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科完成的72例OPCAB術中輔助應用IABP的ICM患者情況，探討其安全性與有效性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

共納入2012年1月至2017年12月間于首都醫科大學附屬北京安貞醫院進行OPCAB 的ICM患者72例，其中男性56例，女性16例，平均年齡(58.4±7.2)歲(32～65歲)。ICM診斷標準：具備3個肯定條件和2個否定條件，3個肯定條件為：①有明確冠心病史，至少有1 次或以上心肌梗死；②心臟明顯擴大；③心功能不全征象和(或)實驗室依據；2個否定條件為：①排除冠心病的某些合并癥如室間隔穿孔、心室壁瘤和乳頭肌功能不全所致二尖瓣關閉不全等；②除外其他心臟病或其他原因引起的心臟擴大和心力衰竭。

1.2 資料收集

通過查閱病歷，收集所有患者住院期間的資料，內容包括：①人口學信息：年齡、性別等；②既往疾病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死史等；③臨床資料：心肌梗死部位、心功能分級、射血分數、左心室舒張期末內徑、IABP相關合并癥和臨床轉歸等；④冠狀動脈造影結果；⑤此外，還收集上述患者術后半年至1年的超聲心動圖檢查結果，記錄射血分數、左心室舒張期末內徑等參數。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者基本特征

72例患者均有陳舊性心肌梗死病史，其中發生1次者27例(37.5%)，2次者36例(50.0%)，3次者9例(12.5%)。55例(76.4%)伴不穩定心絞痛，17例(23.6%)伴穩定性心絞痛。58例(80.6%)合并高血壓病，62例(86.1%)合并糖尿病，40例(55.6%)合并高脂血癥。術前紐約心臟病學會(New York Heart Association， NYHA)心功能Ⅱ級17例(23.6%)，Ⅲ級46例(63.9%)，Ⅳ級9例(12.5%)。心肌梗死部位以前壁(26例，36.1%)，下壁、正后壁(15例，20.8%)，廣泛前壁(14例，19.4%)及高側壁(7例，9.7%)最常見。平均左心室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)通過超聲心動圖確定，LVEF在0.35～0.40者17例(23.6%)，0.3～0.35者48例(66.7%)，0.2～0.3者7例(9.7%)，平均LVEF為0.33±0.05。超聲心動圖檢查提示平均左心室舒張期末內徑為(63.5±8.7)mm，心肌整體收縮和舒張功能明顯減低。

2.2 冠狀動脈造影結果和血管重建術

所有患者均進行了冠狀動脈造影，結果顯示病變血管阻塞達70%以上的左主干病變45例(62.5%)，2支病變5例(6.9%)，3支病變22例(30.6%)，其中病變血管呈彌漫性改變46例(前降支17例，回旋支6例，右冠狀動脈23例)。72例患者均行OPCAB，并在術中輔助應用IABP，其中行冠狀動脈內膜剝脫術者46例(63.9%)，其中38例(52.8%)應用左乳內動脈與左前降支吻合，其余26例(47.2%)采用大隱靜脈序貫搭橋，平均每例搭橋(3.8±1.2)根。手術中40例患者旁路移植術中出現心律失常(包括室性期前收縮26例，短暫室速10例、心房顫動4例)，經調整固定器位置并再次噴灑硝酸甘油及利多卡因混合液后，36例患者心率失常好轉，僅有4例無改變(室性期前收縮3例、心房顫動1例)。

2.3 術后轉歸及隨訪情況

72例患者均康復出院，其中2例患者術后第5天拔出IABP，其余70例患者均在術后2 d內拔出IABP，平均IABP輔助時間為(29.4±18.3)h。術中應用IABP輔助后患者平均動脈壓增高，心排出量增加，血流動力學明顯改善。63例患者術后半年至1年復查心功能均有不同程度改善，術后生活質量有明顯改善，術后心絞痛癥狀完全消失53例，減輕10例。隨訪時平均LVEF較術前明顯升高(0.45±0.08vs0.33±0.05,P<0.05)，左心室舒張期末內徑較術前明顯縮小[(52.3±7.9)mmvs(63.5±8.7) mm,P<0.05]，說明患者左心室功能明顯改善。

3 討論

目前臨床上IBM的外科治療以外科心肌再血管化臨床應用較為普遍[4-5]。傳統體外循環下冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting, CABG)是目前用于治療ICM的心臟外科手術之一[6]，但體外循環、心臟停跳、低溫、缺血再灌注等有可能引發全身炎性反應, 破壞血細胞及凝血功能, 從而加重心肌損傷且不易恢復[7]。OPCAB不應用體外循環，研究[8-9]表明OPCAB與CABG有相似的心肌再血管化及血管吻合口質量，且近期病死率低，合并癥少，因此在臨床上得到廣泛的應用。研究[10-11]表明OPCAB在減輕對內膜的刺激和缺血再灌注損傷、保護內皮功能、降低血漿內皮素-1等方面，均優于CABG。近年來隨著對IBM機制認識和臨床實踐的不斷深入，研究[12]顯示，非體外循環的OPCAB能夠有效地降低高危患者的手術風險，使嚴重心功能不全、肝腎功能不全和糖尿病等高齡高危的患者獲得安全的手術治療機會。然而，值得注意的是，低射血分數患者(如嚴重左心室功能不全和心臟明顯擴大等)行OPCAB操作時會存在一定困難，比如在術中移動心臟暴露冠狀動脈時，可能引起血流動力學改變而造成血壓下降和心律失常等，導致OPCAB無法完成，有文獻[13]報道高達11%的患者可能需要在術中臨時改為體外循環下進行手術。因此，維持術中血流動力學的穩定是使OPCAB達到最佳療效的重要保障[14]。對于急性心肌梗死合并嚴重心功能衰竭而血流動力學不穩定的患者，有效安全的循環支持以及穩定的心律尤為重要。

IABP是一種應用日益廣泛且易于操作和管理的心臟輔助裝置，最初主要被應用于存在嚴重血流動力學障礙的急性心肌梗死患者中[15]。近年來臨床經驗和循證醫學證據不斷積累，使得IABP的應用指征逐漸拓寬，IABP在冠狀動脈介入治療術中和術后的預防性和保護性應用不斷增加[2-3]。它可增加冠狀動脈和旁路血管的血流速度，改善心肌供血，并減輕心臟后負荷和心肌氧耗，在OPCAB術中應用IABP可產生與心臟收縮反向同步的搏動性血流，有助于維持冠狀動脈灌注和組織器官的血流灌注，可以顯著增加冠狀動脈灌注、降低心臟后負荷并改善心功能，尤其是重癥患者，術前置入IABP可保障OPCAB手術順利開展[16]。ICM患者均有陳舊性心肌梗死病史，術中因移動心臟、阻斷血流而易導致心肌缺血加重，本研究中72例患者在IABP支持下OPCAB手術均順利完成，無一例術中轉成體外循環下手術，避免了高危患者術中轉成體外循環所帶來的額外風險和體外循環可能帶來的損害。此外，筆者沒有發現與IABP相關的嚴重合并癥。本研究結果表明IABP輔助下的OPCAB能夠取得令人滿意的臨床效果。從較長期的預后來講，術后半年至一年的隨訪結果也表明IABP輔助下的OPCAB能夠明顯改善ICM患者的心功能情況。

在IABP輔助OPCAB手術過程中，心律失常可嚴重影響IABP的輔助效果[17]，應盡快針對心律失常的原因進行糾正，才能取得較好的反搏效果。術中室性心律失常的發生，雖往往呈一過性，但危害頗大，如引起心肌耗氧量增加、心肌張力增加、心肌供血重新分布(加重心內膜下缺血)等，導致本已受缺血損傷的心肌遭受再打擊[18]，所以應積極地預防手術中室性心律失常的發生。在本研究中，OPCAB術前采用在心臟表面噴灑硝酸甘油與利多卡因的給藥方法，可以快速起到擴張冠狀動脈血管和穩定心律的作用，同時減少靜脈給予硝酸甘油和利多卡因的劑量，并降低藥物對外周循環中其他臟器的影響，使手術的過程更加平穩[19-20]，是OPCAB手術中冠狀動脈血運重建之前，穩定血流動力學和心律的重要保障手段[21-22]。

在本研究中，OPCAB術中應用小劑量利多卡因與硝酸甘油混合液在心臟表面噴灑，同時聯合IABP輔助支持，這些措施均有助于穩定術中血流動力學及心律，并使ICM患者避免了體外循環和改善術中心臟對穩定期壓迫的不耐受現象發生，從而使手術操作過程更加平穩，二者結合應用為完成缺血性心肌病患者的OPCAB手術提供了一種簡單有效的循環保障手段。總之，本研究初步證明了術中輔助應用IABP行OPCAB用來治療ICM患者是一種可行且相對安全的手術方式。