危重患兒質譜技術應用的研究

李嫻 ，趙鼎 ，李林飛

(鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院，1、河南省兒童遺傳代謝性疾病重點實驗室；2、輸血科，河南 鄭州450000)

遺傳代謝病大多在嬰兒期起病，發病后常進行性加重導致患兒早期夭折或終身殘疾。許多遺傳代謝病在臨床表現方面無特異性 （不明原因的反復嘔吐、抽搐、肌張力低下、智力發育落后等），在實驗室檢查方面有代謝性酸中毒、低血糖、高乳酸血癥、高氨血癥等，僅依靠臨床表現及常規的實驗室檢查難以做出診斷。串聯質譜和氣相色譜-質譜的應用提高了這類疾病的診斷率[1-3]。國內從2000年武漢同濟醫院率先進行遺傳代謝病高危篩查以來，上海北京等越來越多的醫院開展該項檢測[4，5]。為了解兒童重癥監護病房中遺傳代謝病的發病情況，我們做了如下研究。

1 資料與方法

對2016-2017年在我院PICU病房的218例疑似遺傳代謝病患兒進行篩查，本研究中，患兒監護人均自愿簽知情同意書參加?；純航涀愀裳?，留取干血濾紙片，應用美國安捷侖公司高效液相色譜儀(Agilent 1600)及6460Triple Quad MS/MS型串聯質譜儀進行氨基酸及?；鈮A測定；同時留取尿濾紙片，送金域醫學檢驗中心應用氣相色譜-質譜技術(GC-MS)進行尿液中有機酸分析。篩查陽性者進行召回復查，并對可疑病人進一步做基因檢測。所有患兒都進行血常規、尿常規、血氣分析、肝、腎功能、電解質、血糖、血氨、血乳酸檢查及頭顱核磁檢查。

2 結果

218例疑似遺傳代謝病的危重患兒中確診遺傳代謝?。↖MD）7例，陽性率為3．2%，其中男5例，女2例。年齡2d-3歲。確診的IMD7例分別是：甲基丙二酸血癥3例，鳥氨酸氨甲酰轉移酶缺乏癥1例，原發性肉堿缺乏癥1例，丙酸血癥1例，戊二酸血癥1例。常見臨床表現為：呼吸困難4例、抽搐3例、黃疸3例。常規實驗室和特殊輔助檢查異常包括代謝性酸中毒4例，低血糖2例，高血氨3例，高膽汁酸3例，高乳酸1例。7例患兒行頭顱磁共振成像（MRI）檢查，其中2例患兒表現為雙側對稱性多發腦白質異常信號影，其余患兒未見異常。

3 討論

IMD又稱先天性代謝缺陷 (inbom errors of metabolism，IEM)，是由于參與體內代謝的某種酶、運載蛋白、膜或受體等的編碼基因發生突變，導致機體生化代謝紊亂，造成中間、旁路代謝產物蓄積，或終末代謝產物缺乏，引起一系列臨床癥狀的一組疾病。遺傳代謝病在各個年齡段均可發病，但以1歲之內最常見[6]。遺傳代謝病種類繁多，臨床表現復雜多樣，我們的研究發現重癥患兒其常見臨床癥狀、體征有呼吸困難、喂養困難、抽搐、持續黃疸等，常見的實驗室檢查中代謝性酸中毒，低血糖，高血氨，高膽汁酸。這些臨床表現與張晨美、曾健生等[7，8]學者的研究相符。在臨床上遇到此類患兒，要警惕IEM的可能性，我們應盡快進行遺傳代謝病篩查。

在危重兒遺傳代謝病中，甲基丙二酸血癥3例，表明在危重患兒遺傳代謝病中，甲基丙二酸血癥發生率較高，和石惠英[9]研究相符。甲基丙二酸血癥患兒常存在難治性酸中毒，常規治療方法效果不佳，提示我們在臨床上遇到此類情況要警惕甲基丙二酸血癥的可能性，及早進行串聯質譜和氣相色譜-質譜檢測。研究中有1例甲基丙二酸血癥診斷及時，給予對癥早治療，患兒好轉出院。另外兩例患兒由于確診時間較晚患兒死亡。血串聯質譜檢查能快速篩查甲基丙二酸血癥和丙酸血癥但不能區分二病[10]，對于篩查陽性者，我們留取患者尿標本進行氣相色譜-質譜檢測尿中的有機酸物質濃度，從而準確對二病做出鑒別診斷。有效結合兩種質譜技術能快速、高效篩選并確診甲基丙二酸血癥和丙酸血癥[11]。對于初篩查出的游離肉堿含量降低，為排除母源性肉堿缺乏所引起的游離肉堿降低，我們通知醫師抽取其母親的血樣，最終確診1例原發性肉堿缺乏癥，對該患兒進行基因檢測其致病突變位點：c.760C＞T與文獻報道相符[12]。

遺傳代謝病目前已發現的病種達500多種，我們只是分析了重癥兒童的遺傳代謝病的相關情況。糖原累積癥、肌萎縮癥及先天性肌營養不良等疾病，我們的研究中未發現該類疾病，可能與檢測樣本例數較少有關，也可能是因為部分遺傳代謝病為急性發作，而間歇期可基本正常，容易漏診。這有待以后大樣本的研究證實。質譜對部分小分子遺傳代謝病的診斷具有重要意義，但單純依靠GC-MS、串聯質譜技術常不能滿足遺傳代謝病診斷的需要[13，14]。目前已有二代測序技術應用于甲基丙二酸尿癥和苯丙酮尿癥上，早期基因診斷為患兒的分子水平診斷及分型提供依據，并對患兒的治療及預后判斷有指導意義[15，16]。由于應用時間較短，還未大量推廣。因此在臨床上我們建議臨床醫生根據患者的臨床表現，基本的實驗室檢測結果及其他影像學檢測結果，對高危患兒盡早進行串聯質譜及尿液GC-MS檢測，提高此類疾病的早期診斷率和早期臨床特征的識別水平；對有條件的地區可開展產前診斷、基因檢測、二代測序等。