溫陽法在肺間質纖維化中的運用研究*

王龍　蘭智慧

（1江西中醫藥大學2015級碩士研究生　南昌　330006；2江西中醫藥大學附屬醫院肺病科　南昌　330006）

肺間質纖維化為西醫病名，中醫沒有與之完全對應的名稱，中醫根據該病病機、癥狀的不同將其歸屬于“肺痹、肺痿、喘證、肺脹、短氣”的范疇，其中“肺痹”與“肺痿”最為常見[1]。該疾病早期當屬肺痹為主，晚期當以肺痿為主。各醫家目前治療肺間質纖維化多以益氣活血化瘀通絡為主，有一定的療效，然而在臨床實踐中經常發現陽虛與肺間質纖維化關系密切，在肺間質纖維化病情演變的多個階段均可出現陽虛證候。為此，在治療肺間質纖維化方面，溫陽法不失為可以著重探討的治療方法。

1　肺間質纖維化的病因病機特點

1.1陽虛為本在中醫理論中，肺，五行屬金。取金之象，比肺之類，可以形象地說明肺性涼、藏的生理屬性。因肺為華蓋，又為嬌臟，最先受外邪侵襲且不耐邪擾，認識到肺的這一生理特點，便可推及其易虛這一病機特點。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中提出運用甘草干姜湯治療虛寒肺痿[2]，可證明溫陽法治療肺間質纖維化早有論述。唐代孫思邈《千金要方·肺痿》則本《金匱》，將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷二類，認為“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例[3]”，指出肺間質纖維化病機始終存在陽虛之證，可見先賢已經認識到該病病機關鍵之一為陽虛。

1.2痰和瘀兩大病理因素在肺間質纖維化發生發展過程中，痰和瘀既是臟腑功能失調的病理產物，又是肺間質纖維化病情加重的致病因素。肺纖維化的主要病機為陽虛無力溫化，出現氣不布津，聚而成痰，日久痰瘀互結，痹阻肺絡，肺失宣降，虛、痰、瘀貫穿于肺間質纖維化病情演變的整個病理過程。因此，治療肺間質纖維化不應單以化痰行瘀為法，根據“痰飲非溫不化”、“血得溫則行”的原理，同時運用溫陽治法扶正祛邪、溫化痰飲、活血化瘀，則痰瘀自消，這為運用溫陽法治療該病提供了理論支持。

2　溫陽法治療肺間質纖維化

值得指出的是，溫陽法治療肺間質纖維化不僅僅是單純運用溫陽法治療，也結合其他治療方法，并且溫陽法不單單溫肺陽，還有溫補脾腎等，溫陽法不只為溫補，亦治療外感實證，即不僅補陽還振奮陽氣，驅外邪。

2.1內治法治療肺痿，歷代醫家均以溫肺益氣和滋陰潤肺為法。在1993年前后，國醫大師洪廣祥提出了“治肺不遠溫”的學術觀點[4]，蘭智慧等[5]繼承了洪教授的學術經驗，結合臨床實踐發現肺間質纖維化證候的基本特征是虛實夾雜，陽虛寒凝為本，痰滯血瘀為標，明確提出全程溫肺法治療本病。基于全程溫肺理論，劉良徛教授創制具有溫陽散寒、化痰行瘀之功的“溫肺化纖湯”以治療肺間質纖維化[6]，獲得較好療效。

申春悌教授認為本病后期，陽氣虛損，以致出現血凝、痰瘀互結等證型[7]，故常以活血溫肺為法，著重溫肺，并輔以健脾溫腎，常運用肉桂、紫河車、淫羊藿、干姜等具有溫陽作用的中藥。曹世宏認為纖維化期的病機為肺脾腎虧虛，痰濁血瘀凝結于肺，故治療宜補肺健脾益腎、化痰祛瘀通絡并用[8]。張海明等[9]認為肺纖維化病機為肺陽不足，陰寒內生，痹阻肺絡，治宜溫陽祛寒通絡為法，溫陽可用干姜、細辛、薤白、桂枝等，可獲滿意療效。趙陽[10]通過總結前人的辨治經驗得出：治療肺間質纖維化的陽虛水泛血瘀證患者，常以溫陽利水，活血化瘀為法，方用真武湯合苓桂術甘湯加味；若出現陰陽兩虛證，治當回陽救陰，益氣復脈，方用參附湯合生脈散加味。袁成波等[11]指出寒飲瘀阻的形成與肺陽虛有直接的因果關系，將溫肺化飲作為肺間質纖維化的治療法則，常用小青龍湯加減治療該病。

2.2外治法周慶偉等[12]認為肺間質纖維化以本虛為主，選用溫腎助陽之肉桂、活血行氣之川芎等藥物制成督灸粉，艾灸督脈脊柱上的穴位，達到扶正祛邪的作用，收效滿意。艾健等[13]運用麝香、細辛、吳茱萸等溫熱性藥物，用黃酒調成糊狀，貼敷涌泉穴治療肺間質纖維化，使得腎、肺陽氣旺盛，津液得以輸布，則痰喘自消。

3　臨床研究觀察

李喜云[14]對納入研究的90例病例分為1組治療組，2組對照組，3組對比觀察，發現在持續氧療的基礎上運用溫陽益氣活血法（加味麻辛附子湯）治療特發性肺間質纖維化能改善患者的癥狀、體征、肺功能相關指標及動脈血氧分壓，且療效均優于兩對照組。王慶軍[15]將80例陽虛血瘀型特發性肺間質纖維化受試者隨機分為兩組，對照組口服乙酰半胱氨酸片0.6 g，3次/d；試驗組在對照組干預基礎上服用溫陽化瘀方日1劑。兩組患者均以治療1個月為1個療程，共治療3個療程。治療結束后，與對照組比較，試驗組6 min步行試驗評分及血氧飽和度下降分數、生活質量方面均有明顯改善。楊西強等[16]對35例肺間質纖維化病人分為中藥（麻黃附子細辛湯加減）治療組18例，西藥（腎上腺皮質激素與免疫抑制劑聯合應用）對照組17例，兩組各治療2個月后，通過相應檢查對比發現，治療組治愈12例，好轉4例，未愈2例，有效率為88.9%；對照組治愈6例，好轉4例，無效7例，有效率為58.8%。

4　實驗研究

4.1單味藥機理研究對具有溫陽作用的單味中藥進行實驗研究，不僅可以提高我們對單味中藥的認識，而且為溫陽法治療肺間質纖維化提供了科學依據。姜黃、黃芪、冬蟲夏草為溫陽代表中藥。楊禮騰[17]指出，中晚期肺纖維化患者中，腎陽虛使得肺膠原代謝水平低下，溫陽中藥通過溫腎陽，最終改善代謝率、重新調控此階段患者肺膠原代謝而延緩或逆轉肺纖維化患者的病程。姜黃，辛苦，性溫，入心、肺二經。高蔚等[18]發現姜黃素在體外對肺成纖維細胞具有抑制增殖、誘導凋亡的作用，從而起抗肺纖維化的作用。黃芪，味甘，性微溫，歸肺、脾、肝、腎經，《本草求真》云：“黃芪性溫能補肺陽”。劉永琦等[19]研究發現黃芪水提物、黃芪皂苷通過對TNF-α含量及Th1/Th2型細胞因子平衡的調節，肺纖維化大鼠肺泡Ⅱ型上皮細胞超微結構的保護，可能阻止肺纖維化形成。冬蟲夏草具有補腎益肺、補虛損作用，許惠娟等[20]通過研究首次發現人工冬蟲夏草在肺纖維化早期肺泡炎階段，有明顯的抗氧化作用。

4.2復方機理研究朱偉等[21]收集溫肺化纖湯（該方由古方陽和湯加桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲組成）已經確定的788個小分子化學成分，采用Discovery Studio（2.5）軟件計算小分子化學成分的物理化學性質，并進行深入分析。運用分子對接和復雜網絡分析技術研究溫肺化纖湯所含化學成分和靶標之間的相互作用。結果：溫肺化纖湯的化學成分具有良好的多樣性，提示它可能具有多向藥理活性，并篩選得到溫肺化纖湯中9種關鍵化學成分和6種關鍵靶標。朱際平等[22]研究以溫補腎陽、納氣平喘、潤肺生津、活血行氣為整體功效的溫潤養血顆粒治療肺間質纖維化的效果，表明溫潤養血顆粒可以有效抑制由急性肺損傷引起的肺纖維化，其機制在于該顆?？捎行б种品卫w維化形成過程中的膠原纖維含量的增加。鄭潔等[23]認為氣虛血瘀為肺痿病機之所在，擬定了由古方補中益氣湯合桂枝茯苓丸加味組成的益氣化纖湯，通過研究表明益氣化纖湯可能抑制轉化生長因子，從而起到治療肺纖維化的作用。趙雷等[24]選用溫陽補氣的保元湯（組成：黃芪、人參、甘草、肉桂），把實驗小鼠分為四組，預防組在造模前7 d每天灌以保元湯湯劑2 ml，造模后繼續灌以保元湯湯劑；治療組于造模后灌以保元湯湯劑2 ml；模型組和空白組（手術但不注射博來霉素）灌以2 ml生理鹽水。結果發現預防組在肺組織外觀、肺系數、羥脯氨酸、丙二醛含量等方面差異均優于治療組、模型組，說明保元湯對肺纖維化具有降低炎癥反應的作用，對它的形成有一定干預作用。

5　不足與展望

回顧近年來中醫藥治療肺間質纖維化的臨床與實驗研究，我們發現存在以下問題：（1）各醫家在闡述肺間質纖維化病機時，難以用單一病機來闡釋，對本病的病因病機認識也是各有著重，故在辨證分型上也不統一，亦然也有個體化和地域因素的存在，但如何規范溫陽法的運用，總結溫陽法實際運用的不足和優勢，使溫陽法在診療肺間質纖維化療效最大化，是目前需要解決的問題。（2）小樣本研究，缺少重復驗證結果是目前中醫治療研究的通病。進行大樣本采集并分析，以取得更加客觀充足證據，使得溫陽法能夠被更多醫家接受而得以傳播推廣運用，更好地為肺間質纖維化疾病患者解除病痛，是我們下一步要開展的工作。

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