肉芽腫性乳腺炎不同手術方式的療效比較

孫巖峰 李玉勝 王 永 金功圣

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)，又稱特發性小葉性肉芽腫性乳腺炎，是非哺乳期乳腺炎的一種，近幾年發病率有上升并呈年輕化趨勢。GM組織學主要表現為乳腺小葉內或小葉周圍不伴有干酪樣壞死的慢性肉芽腫性炎[1]。由于病因未明，診斷不清，GM目前缺乏統一治療規范。該病常遷延不愈，易反復發作，竇道形成時常改變乳房外形，嚴重影響患者的身心健康[2]。本研究回顧性分析在蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外科二病區行手術治療的46例GM患者的臨床資料，擬觀察“擴大切除+腺體成型+灌洗術”用于GM治療的可行性，以期為臨床規范治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年7月在蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外科二病區收治的46例GM患者，年齡24～44歲(均為非哺乳期女性)，中位年齡34.1歲；有哺乳史43例(93.5%)，未哺乳3例(6.5%)；左側GM 26例(56%)，右側GM 20例(44%)。根據手術方式的不同分為兩組，試驗組納入28例，采取“擴大切除+腺體成型+灌洗術”治療；對照組納入18例，采用常規的“腫塊擴大切除術”治療。所有患者術前通過臨床表現、影像學表現或超聲引導下空芯針穿刺活檢確診為GM。5例患者術前伴有膿腫形成，且于外院行引流或中醫治療；3例患者伴有乳頭凹陷；1例患者術前超聲乳腺影像報告數據系統(breast imaging-reporting and data system，BI-RADS)分級為5級，高度懷疑為乳腺癌。所有患者術前均經患者及家屬知情同意，且均隨訪6～18個月。

納入標準：①病理明確診斷為肉芽腫性乳腺炎；②均于蚌埠醫學院第一附屬醫院行手術治療。

排除標準：①伴有自身免疫性疾病或其他乳腺相關疾病者；②臨床資料不全者。

1.2 臨床表現[3]以乳腺腫塊為主，伴疼痛，腫塊常單發，位于外周象限，質硬，界限不清。急性期患者腫塊表面可伴有炎性紅腫，似橘皮樣，伴同側腋窩淋巴結腫大。晚期患者伴有膿腫形成，潰破后形成竇道，并有繼發感染。

1.3 治療方法 兩組患者入院后完善相關檢查，術前常規使用地塞米松(辰欣藥業股份有限公司，H37021969)10 mg/d靜脈滴注1～2周，根據患者腫塊縮小情況選擇手術時機。對伴有紅腫、瘺管的患者同時使用廣譜抗菌藥物和甲硝唑(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H32022365)。試驗組：沿乳暈旁弧形切開至腺體層面，游離皮瓣，切除病灶，反復清洗創面，隨后對攏縫合，填充殘腔；于乳房最高處和最低處各置引流管1根，進水管1周后拔出，出水管2周后拔出。對照組：沿乳暈旁弧形切開至腺體層面，游離皮瓣，切除病灶，置引流管1根，1周后拔出?；颊咝g后給予甲硝唑和生理鹽水沖洗，2次/天。

1.4 觀察指標 包括治療效果和對乳房外形的滿意程度。治療效果判定標準：隨訪期間患者臨床癥狀消失，輔助檢查未見明顯異常，則視為治愈；隨訪期間患者臨床癥狀重新出現，經輔助檢查后證實為GM，則視為復發。同時，術后通過隨訪統計患者對乳房外形的滿意程度。滿意程度的判斷標準：①非常滿意(病變無復發，乳房外形良好)；②基本滿意(病變無復發，乳房外形較好或一般)；③不滿意(病變復發或可疑復發，乳房外形畸形)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料用頻數和率表示，率的比較采用校正χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組患者治愈率和滿意程度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術后復發率及滿意程度比較[例(%)]

組別例數治療效果乳房外形滿意程度治愈復發滿意不滿意試驗組2827(96．43)1(3．57)27(96．43)1(3．57)對照組1813(72．22)5(27．78)11(61．11)7(38．89)χ2值5．6609．512P值0．0170．002

3 討論

GM是非哺乳期乳腺炎的一種，近年來，隨著發病率的逐漸升高，GM開始受到人們的關注。其病因及發病機制尚未明確，目前普遍認為，GM是由局部肉芽腫性炎癥引起乳腺小葉上皮損傷導致[4]。部分學者[5-6]認為，GM是一種自身免疫性疾病，是由乳汁淤積發生的Ⅳ型超敏反應，伴有全身關節腫痛或下肢結節紅斑，即風濕樣改變。還有部分學者[7]在組織標本中分離出棒狀桿菌，推測可能為GM的病因之一，但棒狀桿菌如何誘導疾病的發生、發展，也尚未明確。目前，性激素紊亂尤其是催乳素升高逐漸受到重視，血清催乳素升高對于GM是一個潛在的致病因素[8]，但同樣缺乏相關追蹤報道。

鑒于GM病因缺乏深入系統的研究，對于肉芽腫形成、乳腺小葉上皮損傷等一系列病理變化也缺乏相應的闡述，目前，臨床上對于GM的治療仍存有較大的爭議。周飛等[9]在《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》中提出了GM診治的相關流程，然而卻未給予明確的治療方式。王頎等[10]綜述他人的治療方法和經驗，提出不同類型GM的治療方式需要差異化，但仍有局限性。目前，GM的常規擴大切除手術存在復發率高、對乳腺外形影響較大等問題。而這些情況的出現，主要在于手術過程中為了降低復發率，擴大腺體切除，導致乳腺外形損毀；反之，則有較高的復發率。因此，為了探討一個合適的手術方式以降低術后復發率和對乳房外形的影響，筆者進行了此次回顧分析。

本研究中提及的“擴大切除+腺體成型+灌洗術”作為一種新的GM的手術治療較常規擴大切除術，其優勢在于一方面可以實現對病損組織最大限度切除，以減少殘留病變的可能，從而降低疾病的復發率；另一方面以扇形切開后對攏縫合，可較好填充缺損殘腔，減少乳腺外形受損的概率。而間斷的灌洗既可以預防感染的發生，也可以降低相關炎癥因子的殘留從而降低復發率。同時，鑒于GM是一種自身免疫性疾病，術前對患者常規使用地塞米松[11-12]，一方面可縮小腫塊繼而減少乳腺組織的切除量，另一方面對患者術后傷口的愈合也有直接的作用。

本研究顯示，試驗組患者在治愈率和乳腺外形滿意程度方面均高于對照組，究其原因主要考慮到這一新的術式既最大程度切除病變組織，又最大限度保留正常皮膚和腺體，從而滿足后續的腺體成型，而間斷的灌洗可以既預防感染也清除殘留相關炎癥因子，3種方式相輔相成。

綜上所述，較傳統的“擴大切除術”，“擴大切除+腺體成型+灌洗術”在GM的應用中效果較好。隨訪中復發率較低，患者對乳房外形的滿意程度較高，具有一定的應用前景。然而，由于隨訪時間較短，遠期療效未知，仍需進一步研究。

[1] 程涓,丁華野,杜玉堂,等.肉芽腫性小葉性乳腺炎伴發乳腺導管擴張癥及結節性紅斑4例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2014,21(8):488-490.

[2] 金功圣,李玉勝,陳延松,等.“擴大切除+腺體成型+灌洗術”-治療乳腺導管擴張癥的一種新嘗試[J].中華內分泌外科雜志,2016,10(1):58-62.

[3] SHEYBANI F,SARVGHAD M,NADERI H R,et al.Treatment for and clinical characteristics of granulomatous mastitis[J].Obstet Gynecol,2015,125(4):801-807.

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參考文獻

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[8] 程涓,丁華野,杜琳,等.肉芽腫性小葉性乳腺炎與抗精神病藥物的相關性探討[J].診斷病理學雜志,2014,21(7):448-450.

[9] 周飛,劉璐,余之剛.非哺乳期乳腺炎診治專家共識[J].中國實用外科雜志,2016(7):755-758.

[10]王頎,楊劍敏,于海靜.肉芽腫性乳腺炎的診斷與處理原則[J].中國實用外科雜志,2016,36(7):734-738.

[11]KARANLIK H,OZGUR I,SIMSEK S,et al. Can steroids plus surgery become a first-line treatment of Idiopathic granulomatous mastitis[J].Breast Care,2014,9(5)：338-342.

[12]穆延來.術前輔助治療對肉芽腫性乳腺炎手術療效的影響[J/CD].世界最新醫學信息文摘,2014(32):152-152.