直升機醫學救援中靜脈治療不良事件原因分析與防范對策

都永麗，黃麗虹，楊 鈞，王 英，鄭靜晨

歐美發達國家、俄羅斯、日本等都已建立了各具特色且完善的航空醫療救援體系，形成了以直升機為主體的全面覆蓋的救生網絡[1-4]。直升機醫學救援是利用直升機將專業救護人員、衛生裝備及藥品器材快速投送至災害現場或在最短的時間內將需要緊急救治的傷病員后送至確定性醫療機構，以提高傷病員救治效率[5]。它包括現場急救、直升機轉運及地面交接，其中靜脈治療效果受各種非常規因素影響，在這種特殊的操作環境下必須實施嚴格的靜脈治療管理。目前，國內外尚無關于直升機救援靜脈治療的操作規范，本文主要通過專家咨詢法，借鑒地面臨床靜脈治療經驗來分析直升機醫學救援靜脈治療主要的不良事件及危險因素，探討相應的應急處置方法，以保證救援的質量及效果[6-8]。

1 靜脈通路的分類比較

直升機醫學救援涉及的大多為嚴重外傷、燒傷、休克復蘇后轉運等急危重癥傷病員[9-11]，靜脈治療是其搶救的重要通道，是決定傷病員能否得到及時、有效救治的關鍵。為了更加及時、有效地建立靜脈通路，選擇合適的靜脈通路尤為重要。外周靜脈易刺破血管、穩定性較差，加之藥物禁忌限制等因素，不作為直升機救援靜脈置管的首選；經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）因置管要求的特殊性、救援環境的限制等因素不適用于緊急置管；中心靜脈在急救成功率、輸液速度、持續時間、耐受性、藥物禁忌等方面存在明顯優勢，條件允許的情況下中心靜脈置管是直升機醫學救援時首選的靜脈通路。

2 直升機特殊的操作環境

2.1 氣壓不穩定 由于直升機艙屬于空間薄壁結構，機艙內外壓差不能過大，所以機艙內的壓力不能保持與地面氣壓相同，而是會隨高度增加而減小。在直升機爬升和下降時，機艙內的氣壓變化較大。靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓原理將大量無菌液體、電解質、藥物由靜脈輸入體內的方法。地面靜脈輸液是在一個相對恒定的大氣壓下進行的，而直升機艙內氣壓的不穩定性無法滿足靜脈輸液的需要，壓力過高則液體輸入速度增快，壓力過低則可導致液體輸入減慢或不滴。

2.2 空間狹小 （1）直升機機艙空間狹小、飛行不穩定、輸液器長度較長，當改變傷病員體位或搬運時，容易導致輸液器扭曲、變形，嚴重者可導致輸液器從輸液袋（瓶）中脫出，致使液體不能順利輸注，并造成污染。（2）機艙內空間有限，空氣流通不暢，艙內的空氣污染，容易造成靜脈液路的感染，不利于治療。

2.3 機艙內噪音 直升機飛行過程中噪音大，對機組艙內人員的聽力造成極大影響，易使傷病員出現焦躁、頭痛等癥狀；醫護人員不能與傷病員進行有效溝通[12]，以致傷病員不配合治療，嚴重者可引起自行拔管。

3 直升機醫學救援中靜脈治療不良事件

3.1 特殊操作環境所致靜脈治療不良事件 （1）靜脈炎是靜脈治療最常見的并發癥，直升機的機艙是非正壓艙，艙內溫度直接受到外界環境影響[12,13]。一般來說溫度會隨著高度的增加而遞減，海拔每上升100 m，氣溫下降0.6 ℃，溫度過低導致傷病員血管收縮，血液循環受阻，可導致靜脈炎。（2）直升機振動、沖擊等特點及在轉運過程中搬運或忽然改變傷病員體位可導致穿刺點出血及滲出；穿刺后局部按壓、止血不足均可引起穿刺點出血、滲出。（3）輸注高濃度、刺激性較強的藥物如甘露醇時，由于飛機的不穩定性導致導管脫出血管，可能引起藥物滲出，以致局部組織水腫、壞死。（4）直升機轉運過程中搬運傷病員及低頻振動的環境容易發生貼膜松動、破損，造成穿刺點感染。（5）在直升機飛行過程中，各種原因引起的血液反流，可在導管腔內形成血凝塊堵塞導管，或與直升機的振動引起導管扭曲、打折、藥物結晶、異物顆粒堵塞有關。（6）直升機飛行的不穩定性及搬運過程中發生傷病員體位突然改變，都可引起導管脫出。（7）直升機的穩定性差，起飛或降落時均有不同程度的顛簸、晃動，嚴重時可導致輸液袋（瓶）從輸液架掉落，還可能引起破裂。（8）直升機飛行過程中是一種相對不穩定的狀態，護理人員在進行給藥、配藥的過程中難免會出現針刺傷的事件。

3.2 特殊操作環境下醫護人員因素靜脈治療不良事件（1）感染，由于直升機救援物品、設備及人力資源條件有限，救援過程中傷病員輸入的溶液或藥物制品消毒保存不良，靜脈治療過程中未嚴格按照無菌操作原則等均可引起感染。（2）空氣栓塞，直升機機艙內光線不足，導致輸液管內的空氣未排盡；導管連接不緊密；拔出近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴；加壓輸液無人看守，未及時換液體等都可引起空氣栓塞。（3）用藥錯誤，由于直升機飛行的過程中，機艙內噪音較大，這直接影響醫護交流，為護士準確、迅速執行醫囑帶來困難，以致于用藥不準確。（4）藥物不良反應，直升機應急救援傷病員常用的藥物一般為血管活性藥物、抗菌藥物、電解質藥物等。當多種藥物同時輸注，藥物之間因理化性質的不同存在配伍禁忌，容易引發不良反應。資料顯示，非單組藥物使用序貫靜脈滴注時，在莫菲氏管或輸液管內也會發生如渾濁、沉淀、變色、結晶、氣泡等現象[14]。

3.3 特殊救援環境下傷病員因素靜脈治療不良事件（1）急性肺水腫，直升機救援的傷病員大多為急危重癥，短時間輸入過多液體或心肺功能不良者可導致急性肺水腫。（2）過敏反應，因人體機能及對藥物的敏感度差異，極少數傷病員在用藥的過程中會出現過敏反應。

4 直升級醫學救援靜脈治療防范對策

4.1 控制機艙內溫度 正常環境下，治療溫度應該保持在18～22 ℃[15]，直升機艙內的溫度若低于正常環境下的治療溫度，可因冷刺激使傷病員畏縮、缺乏動力、肌肉緊張而產生不安；艙內溫度過高會使傷病員神經系統受到抑制，干擾消化和呼吸功能，不利于體溫的散發，影響體力恢復[15]。并且艙內溫度隨著直升機的起落有不同程度的變化，一定程度上影響藥物吸收，易引發靜脈炎，因此，機艙內保持恒定的溫度很有必要。

4.2 保持機艙內空氣潔凈度 直升機救援傷病員機艙內的清潔度應與救護車傷病員室內空氣潔凈度達到同等級別。研究表明，救護車傷病員室內空氣潔凈度達10萬級，細菌菌落總數＜1 CFU/(皿·15 min)，滿足重癥監護作業對車廂衛生學環境的要求，因此嚴格控制直升機艙內的空氣潔凈度，可有效減少并發癥的發生[16]。

4.3 固定患者、導管及輸液架、藥液袋（瓶） 直升機飛行的不穩定性及機艙內振動的環境給治療及轉運帶來挑戰。妥善固定傷病員不僅有利于保證其安全，也有利于醫護人員對其進行治療。治療及轉運過程中，傷病員需持續建立可靠的靜脈通路，然而，搬運過程中體位變化易導致靜脈穿刺失敗、導管異位或脫出等；飛行過程中因顛簸和振動致使輸液架、藥液袋（瓶）不穩定或滑落，都影響治療和轉運效果，因此使整套輸液裝置處于一種相對固定的狀態非常必要。

4.4 多條靜脈通路管理及液路輸注通暢 靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統內壓高于人體靜脈壓的原理將液體輸入靜脈內[15]。直升機轉運危重傷病員，大多數傷病員需要建立多條靜脈通路，并頻繁給藥，為了保證藥物輸注效率，防止不良事件的發生，需對靜脈通路進行相對順序固定并貼以標識，并在條件允許的情況下優先使用輸液泵維持輸液袋恒定的壓力。

4.5 嚴格給藥護理并掌握輸液速度 給藥必須按醫囑執行，“三查七對”，注意無菌操作及配伍禁忌，為預防感染，減少藥物不良反應，用藥前后需沖管；對有心、肺、腎疾病的傷病員及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的傷病員適當減慢輸液速度，以防肺水腫；對嚴重脫水、心肺功能良好者可適當加快輸液速度。

4.6 病情觀察 輸注藥物和給藥過程中，密切觀察傷病員生命體征，如果出現心臟、呼吸驟停等情況應立即實施搶救；因機艙環境的特殊性易使具有多發傷、嚴重外傷者產生疼痛、焦躁、不安情緒，不配合治療，這時應對這類傷病員進行鎮靜、止痛，以保證治療效果。

4.7 加強巡視 藥液輸完前要及時更換輸液袋，以防造成空氣栓塞；注意觀察傷病員穿刺部位有無腫脹、疼痛，導管有無異位、脫出；觀察滴入是否通暢，傷病員有無輸液反應。

4.8 心理護理 直升機轉運傷病員多為急危重傷病員，由于機艙內空間狹小、噪音大、振動等特點[12]，其易產生恐懼、煩躁等情緒，嚴重時可自行拔管，拒絕治療。因此為傷病員提供有效的心理護理，顯得尤為重要。

總之，由于直升機醫學救援缺乏實踐經驗及數據，針對直升機醫學救援中靜脈治療管理的不良事件、危險因素等，采用系統并規范化靜脈治療管理，針對不良事件、危險因素等找出相應的對策，同時提高直升機救援質量及效果是一個值得深入研究的課題。

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