快速康復外科護理在胃腸道術后應用的研究進展

李志靜

快速康復外科（fast track surgery，FTS）是一種稱之為快速康復外科護理的理念，是指在術前、術中及術后應用各種已被證實有效的技術以減少患者手術應激及術后并發癥，加速其術后快速康復，縮短出院時間的護理技術，且已在歐洲的一些國家得以推廣。FTS是一系列有效的護理措施組合而產生的協同結果，旨在實現“1+1＞2”，目前FTS護理技術已廣泛在臨床應用，如圍術期患者的營養支持治療、不常規應用微創手術治療、胃腸管減壓、生長激素、重視氧氣供給等[1]。胃腸道手術患者術后的快速康復一直是研究的熱點，目前在國外備受推崇，據報道，FTS護理可有效改善外科患者預后，顯著加速術后康復進程，然而該技術在我國尚處于初步應用階段[2]。現筆者就FTS護理在胃腸道術后的應用進展作一綜述。

1 術前護理

1.1 患者教育 大約80%的胃腸道手術患者會在術前產生心理焦慮，患者常因術前的不良心理因素導致難以良好配合手術[3]，因此，充分的術前教育有利于手術的實施及患者康復，主要包括：（1）盡可能詳細地告知患者關于此次手術的過程，以及疾病的診斷、預后、手術治療效果、風險及并發癥等[4]；（2）盡可能在醫患溝通期間清楚地告知患者和家屬術后康復的各個階段，包括各個階段可能需要的治療護理時間，以及術后促進康復的各種治療措施及護理方法。研究顯示通過術前教育可減少患者的焦慮及疼痛，如圍術期的治療護理措施不再常規行胃腸道準備、術前2 h口服用碳水化合物、出院時間可能提前等[5]，這些異于平常的手術技術差異盡可能向患者及家屬介紹，并取得其積極配合。

1.2 術前腸道準備 機械性灌腸通常被認為是預防術后感染并發癥的重要手段，其基本上采用3d準備法作為傳統的術前腸道準備，但是由于該技術具有時間長、操作繁瑣等缺點，會導致患者對其產生厭煩，從而影響術后；而另一種傳統的術前1 d全腸道灌洗法也會增加患者痛苦，因此，隨著醫學模式的不斷完善與發展，傳統的治療方法機械性灌腸的作用逐漸開始受到國內外專家的質疑[6]。國外研究指出術前機械性灌腸不僅可導致患者出現頭暈、惡心等不適癥狀，還會造成患者術前脫水、術中麻醉出現低血壓及術后腸道水腫的風險[7]。因此，FTS護理主張不進行機械性腸道準備，其強調在滿足手術需求的前提下，采用場內營養制劑替代傳統飲食的技術進行腸道準備。目前較為常用的方式是術前3 d給予腸內營養制劑替代飲食，術前1 d給予復方聚乙二醇電解質散等瀉劑替代傳統的清潔灌腸[8]。研究表明進行與不進行機械性灌腸的患者在吻合口漏及傷口感染率等方面無顯著差異[9]。如患者屬于高齡或者營養不良等特殊群體，應通過營養支持、使用促合成藥（如氧甲氫龍、胰島素等）等方式增加組織的合成。

1.3 手術準備 在進行胃腸道手術前，護士負責檢查各種手術器械是否完好和齊全，如手術間的電源、溫控系統、手術床等設備是否能夠正常運轉，以及手術所需的物品及儀器是否到位[7-9]。在麻醉誘導前調試好負壓吸引裝備，并檢查吸痰管、生理鹽水等物品是否準備就緒，做好配合醫師的準備。

2 術中護理

2.1 溫度調節 由于術中低溫液體對腹腔的沖洗、術中低溫液體或血漿輸注等均可影響患者的體溫，并且手術室的溫度通常比較低，患者體表的裸露，加之麻醉致體溫調節機制紊亂等，極易導致患者機體散熱過多。據文獻[10]報道，若體溫較低可引起患者機體產生應激反應，從而極易造成其肝代謝率降低、心臟驟停，以及出血量、術后切口感染率的增加，凝血功能及免疫功能的下降，從而影響患者預后。然而，若術后對患者實行復溫，可能會影響其凝血機制及白細胞功能，并增加心血管負擔[11]。因此，患者的術中保溫極其重要，FTS護理中的一個重要環節是維持術中患者的正常體溫。術前護士將手術室溫度控制在約25 ℃，濕度為50%～60%，行輸液、輸血等操作前使用加溫器，將手術要用的液體、庫血進行適當加溫，例如腹腔沖洗液可加溫至約37 ℃再使用，防止凝血酶活性降低，從而引發手術創面出血量增多等并發癥[12]。對于老年、小兒及危重癥患者這類特殊群體，應盡量減少其暴露時間及暴露面積，采用保溫毯等保暖設施覆蓋患者體表，并著重注意患者頭部及下肢的溫度，隨時監測其體溫變化[13,14]。

2.2 液體護理 理論上行胃腸手術時為了維持患者重要組織器官的血流灌注需采取大量補液措施。但是，從FST理念來說，任何措施過量都是不適宜的，因此對于術中的輸液量也應適當控制[15]，即術前以非機械性腸道準備、腸內營養、縮短禁食時間等措施為基礎，從而減少術中補液量，降低因補液量過多造成的患者胃腸功能減退及術后恢復緩慢[16]。據文獻[2]報道，若術中輸入過多含鈉液體，可致術后腸麻痹時間延長，因此，FTS護理的理念可適用于胃腸手術，提倡術中行適當補液，輸入量為0.5～1.0 L。Wichmann等[17]發現采用控制性補液組患者術后并發癥的發生率明顯低于正常對照組。

2.3 優化麻醉及靜脈通道護理 全身麻醉（簡稱全麻）與硬膜外麻醉是護理手術所主要提倡的技術，通常是采用持續硬膜外麻醉、患者自控止痛及使用非阿片類止痛藥等止痛技術。若手術盡量采取全麻，且使用起效快、作用時間短的麻醉劑，如七氟醚、地氟烷，以及短效的阿片類藥物，如瑞芬太尼等，從而保證患者在全麻后能快速清醒，有利于術后早期活動。然而術中采取局部麻醉（簡稱局麻）也有一定的優勢，如有利于保護肺功能，減少心血管負擔及腸麻痹等，然而局麻對炎性反應的抑制作用不大。值得注意的是，使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張，導致血管內容量相對缺乏及低血壓，合理的處理技術是使用血管收縮藥。而在靜脈通道的護理方面，盡可能選擇以上肢靜脈為主的術中靜脈通道，這樣有利于觀察，并且對術后下地活動、固定等無明顯不良影響。術中麻醉藥物及輸血選擇外周靜脈，避免中心靜脈，防止藥物直接作用于心臟而產生嚴重不良反應，必要時可同時開放2條靜脈通道，保證患者術中輸液、輸血的需要[18]。

3 術后護理

3.1 鎮痛護理 鎮痛和采用舒適的體位可有效緩解由手術疼痛引起的應激反應，以減輕患者術后痛苦。研究報道患者自控止痛對術后疼痛及不適具有一定的效果[19]。Block等[20]發現，患者術中硬膜外麻醉繼續留置至術后48～72 h能提供最佳的術后鎮痛效果，既可緩解患者疼痛，又可在一定程度上降低患者術后應激反應；然而，值得注意的是，有研究提倡使用COX-Ⅱ抑制劑或非甾體類消炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAIDS）代替阿片類鎮痛藥物用于術后置管拔除后仍不適者，減少阿片類藥物的使用，以利于減少術后惡心、嘔吐的發生[21]。在術后，護士可根據患者的面部表情、自述疼痛情況等，實施適當止疼措施。

3.2 早期活動及進食 腸麻痹作為術后腸道休息、胃腸減壓等有效措施，通常是困擾患者術后早期進食的重要原因之一。FTS護理提倡術后6 h起開始給患者進水及補充腸內營養，以維持腸黏膜功能，減少術后感染并發癥；在有效鎮痛和不放置引流管，以及盡量減少留置管道的情況下，鼓勵患者早期下床活動，如術后6 h進行床上活動、術后1 d可在病房內輕微活動，但活動需循序漸進[22]。加之，患者術后長期臥床易誘發肺部感染并導致靜脈血栓的形成，影響術后恢復[23]。FTS護理理念鼓勵患者術后早期就恢復飲食，并鼓勵其積極下床活動，因為在禁食狀態下，胃腸蠕動會有所下降，而進食狀態下會增加胃腸蠕動。因此，應該根據每個患者的具體恢復情況及時制訂飲食及康復計劃。同時也可使用藥物恢復，例如使用5-羥色胺受體拮抗劑、達呱啶醇、地塞米松等。總之，多途徑、適當的控制比單一藥物更加有效[24]。

綜上所述，FTS護理通過融入手術的各個環節，從術前教育、術中液體護理、術后鎮痛護理等方面照顧患者，縮短其住院時間，減少術后并發癥。目前FTS護理在胃腸外科中應用的有效性和安全性已得到循證醫學的支持。然而，結腸術后一些常見的并發癥通常出現在術后7 d左右[25]，因此FTS護理不應僅局限于術前、術中和術后，還應建立完善的患者隨訪機制，為患者提供科學的指導及安全的院外治療。總之，與傳統的護理模式相比，FTS護理理念更加人性化，從心理和生理上更加貼近患者的需要，體現了現代化以人為本的醫療護理理念，值得臨床推廣。

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