單項(xiàng)否決病案分析與改進(jìn)

——?jiǎng)⑵G紅

病案是記錄醫(yī)療活動(dòng)的載體，病案質(zhì)量能夠直接反映醫(yī)院醫(yī)療水平，在醫(yī)院管理中占重要地位。隨著人們法律意識(shí)逐漸提高，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，對(duì)病案質(zhì)量提出了越來(lái)越高的要求[1]。病歷書(shū)寫中存在的質(zhì)量缺陷往往會(huì)成為醫(yī)療糾紛的焦點(diǎn)與隱患，面對(duì)當(dāng)前脆弱的醫(yī)患關(guān)系，病案書(shū)寫質(zhì)量顯得尤為重要[2]。目前，我國(guó)尚未規(guī)定電子病案具有法律效力，仍需打印紙質(zhì)病案手工簽名后進(jìn)行保存。計(jì)算機(jī)打印病歷為臨床工作帶來(lái)便利的同時(shí)，也對(duì)病歷質(zhì)控工作提出了更高要求[3]。本研究通過(guò)對(duì)河北省滄州市中心醫(yī)院1 922份單項(xiàng)否決病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)控中的薄弱環(huán)節(jié)，提出應(yīng)對(duì)措施，從而提高病案書(shū)寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

表1 1 922份單項(xiàng)否決病案缺陷項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分析

缺陷項(xiàng)目頻次(份)構(gòu)成比(%)缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整120762.80缺手術(shù)記錄24812.90缺入院記錄1266.56缺出院記錄1075.57手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤(手術(shù)科室做了手術(shù)的病歷)844.37特殊檢查、治療及病情變化知情同意書(shū)無(wú)患者或醫(yī)師簽字834.32轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)(入)科記錄281.46無(wú)手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)180.94手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)無(wú)患者或醫(yī)師簽字70.36缺首次病程記錄70.36缺麻醉記錄40.21產(chǎn)科嬰兒出院無(wú)記錄,無(wú)新生兒腳印20.10病案首頁(yè)出院診斷未填寫10.05

表2 1 207份“缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整”單項(xiàng)否決項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分析

存在缺陷頻次(份)比例(%)無(wú)醫(yī)囑單或醫(yī)囑單不完整52943.83無(wú)體溫單或體溫單不完整31426.01無(wú)化驗(yàn)單1088.95無(wú)護(hù)理記錄單或護(hù)理記錄單不完整453.73無(wú)病理報(bào)告單393.23缺病程記錄或病程記錄不完整373.07無(wú)轉(zhuǎn)科前病歷322.65無(wú)嬰兒醫(yī)囑單272.24無(wú)術(shù)前病程記錄201.66無(wú)術(shù)后病程記錄181.49無(wú)嬰兒體溫單151.24無(wú)外請(qǐng)專家協(xié)議書(shū)50.41無(wú)檢查單50.41無(wú)轉(zhuǎn)入后的病程記錄30.25無(wú)所有病程記錄30.25無(wú)手術(shù)護(hù)理記錄單30.25缺入院記錄第二頁(yè)20.17無(wú)嬰兒協(xié)議書(shū)10.08無(wú)耗材單10.08

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于該院病案室2016年終末出院病案質(zhì)控結(jié)果，資料真實(shí)可靠。

1.2 方法

病案室終末質(zhì)控小組按《河北省病歷書(shū)寫規(guī)范細(xì)則及病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(2013年版)》的要求，明確了單項(xiàng)否決內(nèi)容為32項(xiàng)，采取普查形式，對(duì)2016年所有出院病案逐一進(jìn)行審核，共計(jì)144 383份，其中單項(xiàng)否決病歷1 922份。針對(duì)缺陷項(xiàng)目情況采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 單項(xiàng)否決項(xiàng)目分析

1 922份單項(xiàng)否決病案存在的缺陷項(xiàng)目及占比情況見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整的單項(xiàng)否決病案共計(jì)1 207份，對(duì)其存在缺陷項(xiàng)目進(jìn)一步細(xì)分，占比情況見(jiàn)表2。

2.2 單項(xiàng)否決病案科室分布

1 922份單項(xiàng)否決病案共分布在24個(gè)專業(yè)科室當(dāng)中，其中心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科排名前3位，在總量中占比為41.83%。其余科室占比均在10%以下，所占比例較低，手術(shù)科室與非手術(shù)科室比例為1.16：1。

3 分析與討論

3.1 單項(xiàng)否決病案缺陷項(xiàng)目原因分析

3.1.1 多環(huán)節(jié)病案質(zhì)控把關(guān)不嚴(yán) 研究數(shù)據(jù)顯示，“缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整”是32項(xiàng)單項(xiàng)否決中表現(xiàn)最突出的問(wèn)題。臨床醫(yī)師完成電子病歷書(shū)寫后，需打印出紙質(zhì)病案并手工簽名確認(rèn)，同時(shí)需護(hù)士、醫(yī)技科室醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師等共同參與。而部分人員責(zé)任意識(shí)淡薄，對(duì)病歷內(nèi)容把關(guān)不嚴(yán)，質(zhì)控醫(yī)師在審核時(shí)不能盡職盡責(zé)。科室只注重病案及時(shí)歸檔率達(dá)標(biāo)，但病歷內(nèi)容多處遺漏，使多環(huán)節(jié)病案質(zhì)控未能真正發(fā)揮作用。

3.1.2 病歷重點(diǎn)內(nèi)容監(jiān)控不到位 研究結(jié)果顯示，入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄缺失嚴(yán)重，而這些內(nèi)容是整份病歷的重點(diǎn)。由此說(shuō)明，醫(yī)院病案質(zhì)控體系監(jiān)控不到位，致使病案未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格質(zhì)控把關(guān)[4]，核心制度未真正落實(shí)，而事后補(bǔ)救往往影響病歷的正常使用和上架入檔。

3.1.3 醫(yī)護(hù)工作流程銜接不順暢 表2數(shù)據(jù)顯示，1 207份缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整的單項(xiàng)否決項(xiàng)目中有843份是因?yàn)槿笔пt(yī)囑單和體溫單所致。分析原因可能是醫(yī)囑單和體溫單與電子病歷是兩個(gè)獨(dú)立的打印系統(tǒng)，醫(yī)囑單與體溫單由主班護(hù)士負(fù)責(zé)打印，病歷記錄等由醫(yī)生打印，并進(jìn)行出科前質(zhì)量檢查，兩者之間交接不同步，往往出現(xiàn)病歷已上交但醫(yī)囑單和體溫單尚未打印的情況。

3.1.4 特殊區(qū)域監(jiān)管存在缺陷 手術(shù)科室缺陷病歷總數(shù)高于非手術(shù)科室。這可能與科主任管理方式不同有關(guān)。手術(shù)科室手術(shù)占用時(shí)間較多，科主任對(duì)病歷質(zhì)控時(shí)間少[5]，不檢查病案質(zhì)量，只是履行簽字義務(wù)。而各級(jí)醫(yī)師質(zhì)控意識(shí)較淡薄，往往只注重手術(shù)操作技能，卻忽略了病歷書(shū)寫質(zhì)量的重要性。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，神經(jīng)內(nèi)外科缺陷病歷明顯多于其他科室，主要原因是其科室所在的腦科醫(yī)院質(zhì)控部門為新設(shè)，尚處于不斷完善之中，科室責(zé)任不明確，質(zhì)控系統(tǒng)不順暢，使質(zhì)控作用未能真正發(fā)揮。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)揮質(zhì)控員作用 加大終末質(zhì)控力度雖然使病案時(shí)效性缺陷大幅度減少，但質(zhì)量隱患卻依然存在。因此，質(zhì)控下一步將從“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)向“運(yùn)行質(zhì)控”，這是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[6]。病歷形成的過(guò)程涉及各類醫(yī)護(hù)人員，交接過(guò)程中難免出現(xiàn)問(wèn)題，因此建議科室設(shè)專職病案質(zhì)控員，負(fù)責(zé)出科前病案的審核工作，要求其明確職責(zé)，并給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，增強(qiáng)其責(zé)任感。

3.2.2 提高認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施 (1)對(duì)入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，納入病案質(zhì)量專項(xiàng)管理，進(jìn)一步修訂病案質(zhì)量考評(píng)辦法。(2)定期與不符合病案較多的科室進(jìn)行溝通并給予指導(dǎo)，不斷提高其重視程度。(3)對(duì)新入職的臨床醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行病歷書(shū)寫規(guī)范專項(xiàng)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，成績(jī)合格方可進(jìn)入臨床科室開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。每年進(jìn)行病案質(zhì)量評(píng)比及展覽，將醫(yī)護(hù)人員的病案缺陷情況與年底評(píng)優(yōu)、晉升職稱等掛鉤[7]，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

3.2.3 改善工作流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間協(xié)作 針對(duì)醫(yī)護(hù)工作流程銜接不順暢，建議改善現(xiàn)有工作流程，建立醫(yī)護(hù)人員協(xié)作機(jī)制，在病歷出科前由質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士雙重審核，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，充分發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。

3.2.4 應(yīng)用質(zhì)量管理工具，促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 單項(xiàng)否決病案缺陷只是病案質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題之一。如何促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，需要以全員參與、全方位、多方法管理為指導(dǎo)，通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)激發(fā)醫(yī)護(hù)人員參與積極性，將PDCA理念和方法貫穿到病案質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，形成良好質(zhì)量文化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理的規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，使病案管理水平得到全面提升[8]。

3.2.5 落實(shí)病案四級(jí)質(zhì)控體系，制定特殊區(qū)域管理辦法 病案質(zhì)量管理提倡全員參與，明確每級(jí)職責(zé)[9]。一級(jí)質(zhì)控由病區(qū)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行18項(xiàng)核心制度，主管醫(yī)師對(duì)所管病案進(jìn)行自查并簽名確認(rèn)。二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，對(duì)電子病歷書(shū)寫及時(shí)性進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)監(jiān)控，對(duì)運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量定期進(jìn)行環(huán)節(jié)抽檢。三級(jí)質(zhì)控由病案質(zhì)控員和編碼員負(fù)責(zé)，對(duì)病案的完整性和書(shū)寫格式以及主要診斷選擇的正確性進(jìn)行審核。四級(jí)質(zhì)控由病案質(zhì)量管理委員會(huì)每月抽查全院各科10%的出院病案，以疑難、危重、死亡、糾紛為主，重點(diǎn)檢查內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善病案四級(jí)質(zhì)控體系。針對(duì)手術(shù)科室和分院區(qū)特殊區(qū)域，在主要標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，重視個(gè)性化管理，制定特殊區(qū)域管理辦法，增強(qiáng)臨床科室主動(dòng)性，為臨床科室病歷書(shū)寫創(chuàng)造良好的運(yùn)行環(huán)境[10]。

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