微創骨科技術在地震災害救援中的應用

丁 一，張仲文，鄭靜晨

自然災害包括地震、海嘯、洪澇、冰雪災害等極端氣候等，其中，最常見、危害最廣泛的是高強度地震災害，可導致大量人員發生嚴重的骨與關節損傷、脊柱與骨盆骨折，甚至死亡。全球每周發生200多起地震，平均每年有1.0～1.5萬人死于地震災害，死傷比例約為1∶2.43[1]。因此，地震災害的救援工作始終是執行國際救援任務的重中之重。

2010-01海地地震發生后，國際矯形外科協會（International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology，SICOT）主席Cody Bunger曾對全世界骨科同仁說道：“SICOT希望全世界骨科同仁和相關醫療機構團結起來，在今后地震救援中，取得更大的成就。”地震傷主要是機械性外傷造成的肢體損傷[2]，其中發病率居于首位的是骨折等骨科創傷，占所有地震傷情的55.0%～64.0%[3]。我國是地震高發區域，僅2008年以來就發生3次里氏7.0級以上地震，造成了大量人員傷亡。地震傷所致的骨科創傷受傷暴力較大，致傷因素復雜，且受醫療資源限制，在處理上和骨科急診有一定區別。微創骨科技術具有創傷小、耗時少、并發癥少等優點，特別適合在地震災區開展。筆者對地震所致骨科創傷的特殊性、微創骨科技術及其優勢進行分析，探討微創骨科技術在地震災害救援領域中運用的價值和優勢。

1 地震所致的骨科創傷特點

1.1 開放骨折、多發骨折多見 地震導致骨科創傷的因素包括建筑物倒塌和滾落山石砸傷、掩埋，高墜傷，以及因地面震動不穩而發生的跌傷等。往往受傷暴力較大，傷員表現為多發傷和骨折多處傷，且以粉碎骨折、開放骨折多見。據統計，在汶川地震中某醫療組收治的1 317例骨折傷員中，開放性骨折占28.5%（376/1 317），多發骨折22.1%（291/1 317）[4]。這兩種骨折都需手術治療，其中開放性骨折需行急診清創手術+鋼板內固定或外固定架手術，多發骨折是內固定手術的絕對指征。

1.2 下肢和功能重要的關節多見 地震傷常發生在功能重要的肢體和大關節，比如承擔負重任務的下肢、髖、膝關節和功能復雜的前臂、腕關節等。汶川地震中某醫療組救治的1 317例骨折傷員中，大腿骨折占14.8%（195/1 317），小腿骨折占 25.2%（332/1 317），前臂骨折占9.0%（119/1 317）[4]。2014云南魯甸地震中，云南總隊醫療隊統計的資料顯示，地震傷最常見的部位依次是下肢、上肢和頭部[5]。這些肢體的重要部位，因對功能的要求較高，往往也需要手術治療。在2006年印尼日惹地震中，中國國際救援隊在前期共開展骨科手術15例，其中就包括5例脛骨粉碎性骨折和3例撓尺骨雙骨折[6]。

1.3 骨盆、脊柱等威脅生命的骨折多見 一般情況，脊柱骨折約占入院患者的0.8%，而骨盆骨折的發病率為1.0%～3.0%[7]。但1995年日本阪神大地震中，因脊柱損傷入院的比例為12.3%[8]；汶川地震中某醫療組收治的1 317例骨折傷員中，骨盆骨折占12.5%（165/1 317），脊柱骨折占 21.0%（277/1 317）[4]。

骨盆骨折是一種極為兇險的骨折，早期易發生創傷性失血性休克、腹膜后血腫、盆腔臟器損傷等并發癥而危及生命。骨盆骨折合并多發傷的比例可達33.0%～72.7%，休克的發生率高達30.0%～60.0%，嚴重骨盆骨折的病死率為25.0%～39.0%。即使經過數天的抗休克處理，傷病員血流動力學趨于穩定后，在骨盆骨折的復位操作中，仍可再次撕裂大血管或使血栓脫落而發生意外。地震災區血源緊張，醫療資源有限，因此對骨盆骨折的處理是災害救援中的難點和挑戰。

地震傷所致脊柱骨折以胸腰段居多，中青年主要以爆裂骨折為主，而老年人主要以壓縮性骨折多見[9，10]。汶川地震時華西醫院骨科收治的脊柱骨折傷員中，中青年爆裂骨折發生率為59.0%，60歲以上老年傷員壓縮性骨折發生率為48.8%，且老年人脊柱骨折伴發嚴重神經損傷的比例較低，發生復合傷和多個椎體損傷的比例較高[11]。這可能與老年人骨量下降及逃生能力差，更易發生掩埋傷有關[12，13]。

1.4 老年人和兒童所占比例較高 地震災害高發的發展中國家，青壯年往往常年在外務工，常駐人口中老年和留守兒童的比例較高，兩者的逃生能力較弱，易在地震中受傷[13]。Peek-AsaC等[12]報道，在加利福尼亞州北部山區的地震中， 65歲以上老年人受傷風險是青年人的2.9倍。即使在發達國家，地震傷中老年人的比例依舊偏高，2011年日本9.0 級地震所致傷員中，大部分為60歲以上老年人[14]。

2 微創骨科在地震救援中的應用優勢

如何在醫療救援中兼顧地震傷的特殊性，盡可能在短時間內完成手術，節省災區醫療資源，降低軀體創傷是災害救援的核心宗旨。而微創骨科是微創外科技術在骨科領域的應用，即通過特殊手術入路，應用一些特殊設備或器械，以達到比傳統手術創傷更小、手術精度更高、效果更肯定、恢復更快的目的[15]，該技術具備最佳內環境穩態、最小的手術切口、最輕的炎性反應等優點[16]，所以非常適合在災害醫療救援中應用。微創骨科技術包括經皮微創鋼板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）、關節鏡技術、經皮球囊椎體成型（percutaneous vertebroplasty，PVP）+骨水泥注入技術、骶髂螺釘技術和外固定架技術等。

地震傷員中，適合利用微創骨科技術治療的傷病員群體較龐大。對于地震導致的開放性骨折，在急診清創時限之內（傷后6～8 h），可采取一期切開復位內固定手術，而MIPPO技術是一種有限切開技術，可減少組織切口與損傷，降低手術并發癥，尤其適合在開放性、多發骨折和身體素質較差的老年人和兒童中應用。對于在內固定手術時限以外的開放性骨折，外固定架是絕佳的選擇。關節內骨折可在關節鏡的輔助下完成，同樣可降低手術創傷，同時鏡下直視解剖復位，可確保良好手術效果。老年人脊柱的錐體壓縮性骨折神經損傷少見，恰好是PVP +骨水泥注入技術的絕對適應證。對于兇險的骨盆骨折，骨盆外固定架和骶髂螺釘技術可早期復位和固定骨盆，有效避免大切開手術中的出血和創傷，降低病死率。總之，無論是從地震傷所致的常見骨科疾病的疾病譜和發病率考慮，還是從特殊群體因素考慮，在災害救援中應用微創骨科技術都具有必要性和絕佳的適應性。

3 常用的微創骨科技術

3.1 MIPPO技術 MIPPO技術是在保證骨折端解剖復位和絕對穩定的基礎上，注重保護骨折端內環境的新技術。其具體操作可概括為：利用骨折間接復位技術，經骨折端兩側小切口，在肌肉下插入接骨板以橫跨骨折端予以橋接，最后用螺釘固定骨折遠近端以獲得有效固定。其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩定的固定，最大程度地保護骨斷端及周圍血供，為骨折愈合、軟組織修復提供良好的生物學環境。且MIPPO技術經皮操作，對骨折部位干擾小，大大降低了植骨率和骨不連的發生。

MIPPO技術特別適用于地震所致的四肢開放性骨折，尤其是皮膚條件不好、嚴重挫傷、不適合廣泛切開的傷員。此外，對于老年傷員，MIPPO技術與傳統切開復位內固定術相比，具有手術時間短、軟組織損傷小、無菌性壞死率低、螺釘穿出概率小等優點[17，18]。邵欽等[19]認為老年人肌肉松弛，易于得到MIPPO技術所需的視野暴露，且較傳統鋼板更注重對骨膜的保護，適用于骨質條件不佳的老年傷員。

3.2 關節鏡技術 關節鏡技術是微創骨科的代表性技術，也是現代微創骨科技術中發展最快的一項。在地震傷中，膝關節開放性損傷、髕骨脫位、膝關節脫位、關節軟骨清理、交叉韌帶撕裂、半月板撕裂及髁間嵴撕脫骨折都是其適應證。此外，利用關節鏡輔助行關節內骨折手術改變了傳統方法，避免了關節切口，降低了由此引發的關節內感染；同時切口小，手術時間和愈合時間縮短；且鏡下直視解剖復位，可確保良好手術效果[20]。楊榮智等[21]聯合使用關節鏡技術與MIPPO 技術治療不同類型的脛骨平臺骨折，所有患者先予以關節鏡下復位，然后進行MIPPO手術，取得了良好的效果，優良率達93.8%。此外，其他關節內骨折的復位與固定也都可使用鏡下輔助技術。

3.3 PVP PVP是一種在術中X線的監視下，利用微創技術將骨水泥經皮及椎弓根注入椎體，以恢復椎體高度，防止椎體進一步塌陷和畸形的新技術，可迅速緩解患者腰部疼痛，顯著改善其日常生活能力[22]。PVP適用于老年患者的椎體壓縮性骨折，因此特別適合應用于地震導致的老年人脊柱骨折。該方法并發癥少，安全有效，且手術只需局部浸潤麻醉，無需專科麻醉醫師，可極大地節省災區的醫療人力資源。成都軍區總醫院曾對汶川地震中的老年傷員椎體壓縮性骨折進行了PVP手術，所有患者均成功經單側椎弓根注入骨水泥，全椎體彌散良好，患者術后24 h及7 d的疼痛模擬評分及改良巴塞爾指數均較術前顯著改善[23]。

3.4 骨盆骨折的微創技術 骨盆骨折早期處理需遵循高級創傷生命支持的基本原則，首先搶救生命，穩定生命體征后再對骨盆骨折進行相應的檢查及處理。Routt等[24]認為傷后 5 d內是手術最佳時機。Tile C型是骨盆骨折中最嚴重的類型，骨盆環同時存在旋轉與垂直不穩定，出血量大，極為兇險，需手術治療[25]。C型臂X線引導下的經皮空心拉力螺釘結合外固定架治療 Tile C型骨盆骨折是一種直接可靠的方法[26]，其優點包括：使骨盆力學強度接近正常[27]；與骶髂螺栓、鋼板相比，空心拉力螺釘的固定強度最大[28]，且手術創傷小。文獻[29]報道，汶川地震中采用經皮空心螺釘固定結合外固定架進行Tile C型骨盆骨折術后，傷員的骨折復位滿意，所有切口均在1 cm左右，手術操作快捷、簡便，損傷范圍小。李國文等[30]認為經皮骶髂螺釘固定技術治療Tile C 型骨盆骨折效果確切。采用前路鋼板固定前環，后路經皮骶髂關節空心螺釘固定治療地震傷骨盆骨折后環不穩具有創傷小、并發癥少、患者恢復快、臨床效果好、設備要求不高、技術容易掌握的特點，值得臨床推廣使用，特別是在地震傷骨盆骨折較多的災區[31，32]。

此外，改良入路，利用微創切口進行骨盆骨折內固定手術也是微創骨科技術之一。云南魯甸地震中，昭通市、魯甸縣、會澤縣等六家醫院對不穩定骨盆骨折傷員采用了微創切口——前路腹直肌旁腹膜外間隙手術入路+重建鋼板內固定手術，手術時間平均104.0 min，術中出血量平均272.0 ml，手術傷口平均5.9 cm，所有傷員均無傷口感染、無腹膜破裂、無股外側皮神經損傷及髖內收無力等并發癥。主要原因在于腹直肌旁入路具有以下優點：（1）皮膚切口短；（2）顯露滿意；（3）損傷小，避免腹股溝疝，無神經牽拉傷；（4）出血少、感染率低[33]。因此，利用改良入路而進行的微創手術特別值得在血源緊張的災區救援中推廣。

在醫學飛速發展的今天，各種微創技術不斷涌現并漸趨成熟。在現代救援的理念中，逐漸把骨科專業手術從以往的后送治療提前到災害發生的現場，而微創骨科技術的特殊優勢充分保障了其在現場救援中的有效應用。災害救援領域需要微創骨科技術的加入和支持，微創骨科技術在災害救援中的應用更是時代的要求和精準醫療的體現。

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