羌防歸芎湯對急性期類風濕關節炎患者外周血單核細胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達的影響*

陳曾鳳 陳 勇 蘭培敏

（湖北省十堰市太和醫院，湖北醫藥學院附屬醫院，湖北 十堰 442000）

類風濕關節炎（RA）主要癥狀是關節畸形、疼痛、腫脹等，其發病率呈上升趨勢，具有高致殘率、反復發作等特點，處于急性期時如不能及時控制，可破壞關節軟骨，造成關節肌肉萎縮，喪失生活自理能力，嚴重影響患者生活質量［1］。目前非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等均是臨床治療急性期RA常用藥物，能夠緩解臨床癥狀，但長期服用可損傷肝腎功能，不良反應較多［2］。中醫對急性期RA病機進行深入研究，并從整體出發進行辨證論治，在治療急性期RA方面具有獨特優勢［3］。羌防歸芎湯屬于本院經驗方劑，具有調節臟腑、舒經活絡、活血化瘀之功效［4］。基于此，本研究在雷公藤多苷片基礎上聯合羌防歸芎湯治療急性期RA患者，旨在為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參考《類風濕關節炎診斷及治療指南》［5］中關于急性期RA的診斷標準。中醫診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》［6］中關于RA的診斷標準，結合臨床癥狀擬定。納入標準：符合下述西醫、中醫診斷標準；年齡≥40歲；依從性好，配合本次研究；經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。排除標準：對本研究所用藥物過敏者；穩定期RA患者；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴重心、肝、腎等器質性疾病；自身有傳染病或免疫系統疾病；長期接受激素治療且不能中斷者；合并膝關節炎、系統性紅斑狼瘡等其他風濕病；嚴重關節畸形；患有影響評估的視聽、失語、認知以及精神障礙。

1.2 臨床資料 選擇2016年2月至2017年2月本院收治的120例急性期RA患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組男性 32例，女性 28例；年齡 42～69歲，平均（56.47±10.25）歲；病程 1～8 年，平均（3.29±1.01）年；病理分期為Ⅱ期43例，Ⅲ期17例；體質量指數20～30 kg/m2，平均（26.32±2.18）kg/m2。 對照組男性 36例，女性 24例；年齡 41～68 歲，平均（56.32±10.21）歲；病程 1～7 年，平均（3.39±1.08）年；病理分期為Ⅱ期41例，Ⅲ期19例；體質量指數 21～29 kg/m2，平均（26.48±2.23） kg/m2。 兩組性別、年齡、病程、病理分期、體質量指數等臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予基礎治療，包括口服非甾體抗炎藥，補充維生素和葉酸。同時詳細介紹RA發病原因、預后，忌食辛辣、刺激性食物，堅持適當運動。對照組給予雷公藤多苷片 （福建匯天生物藥業有限公司，規格：10 mg）治療，20 mg/次，每日 3 次，持續治療4周。觀察組在對照組基礎上聯合羌防歸芎湯：黃芪45 g，羌活、防風、當歸、川芎各 18 g，肉桂、白術、僵蠶、地龍、雞血藤、干姜、制川烏各15 g，七葉蓮、三七、甘草各10 g，細辛3 g。上述藥物加水并浸泡，先使用大火煮沸，然后改為小火煎煮0.5 h，分別于早晚飯后服用，每日1劑，持續治療4周。

1.4 觀察項目 1）中醫證候積分。計算上述主癥和次癥積分，依據癥狀正常、輕度、中度、重度將主癥和次癥依次記為0～6分、0～3分，分值越高，則提示癥狀越嚴重。2）臨床指標。分別于治療前、治療后統計患者晨僵時間、關節壓痛指數、關節腫脹指數，其中晨僵時間為早晨關節僵硬至消失時間；關節壓痛評估標準：關節韌帶重壓而疼痛為3分；重壓感覺不適，可控制撤回反射為6分；重壓撤回受試關節，但活動范圍受限為9分；關節腫脹評估標準：輕微腫脹有明顯骨骼痕跡為3分；嚴重腫脹無明顯骨骼痕跡為6分；嚴重腫脹且關節受限為9分。3）實驗室指標。分別于治療前、治療后檢測患者血沉（ESR）、類風濕因子（RF）水平，采集清晨空腹時外周靜脈血5 mL，以3000 r/min的速度進行離心，分離血清備用，分別采用魏氏法、乳膠顆粒凝集法測定，操作時按照試劑盒說明書執行。4）外周血單核細胞Toll樣受體4（TLR4）、腫瘤壞死因子受體相關因子6（TRAF6）、白介素 1-β（IL-1β）：分別于治療前后檢測患者外周血單核細胞TLR4、TRAF6表達水平和血清IL-1β水平。抽取患者清晨空腹時肘靜脈血3 mL，離心后分離血清備用，按照試劑盒說明書使用酶聯免疫吸附試驗法檢測IL-1β水平。分別使用Western blot法、熒光定量PCR檢測TLR4、TRAF6表達水平。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，并結合中醫證候積分進行評估。臨床控制：關節腫脹、疼痛等癥狀完全消失，中醫證候積分減少≥95%。顯效：關節腫脹、疼痛等癥狀明顯緩解，中醫證候積分減少≥70%，且＜95%。有效：關節腫脹、疼痛等癥狀有所改善，中醫證候積分減少≥30%，且＜70%。無效：不符合上述標準。總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數。

1.6 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料用“率”描述，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫證候積分、晨僵時間、關節壓痛指數、關節腫脹指數比較 見表1。治療后兩組中醫證候積分、晨僵時間、關節壓痛指數、關節腫脹指數均顯著改善（P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫證候積分、晨僵時間、關節壓痛指數、關節腫脹指數比較（±s）

表1 兩組治療前后中醫證候積分、晨僵時間、關節壓痛指數、關節腫脹指數比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 中醫證候積分（分）晨僵時間（min） 關節壓痛指數（分）關節腫脹指數（分）觀察組 治療前（n＝60）治療后對照組 治療前21.68±5.42 53.14±15.20 5.41±1.26 5.34±1.26 9.16±3.01*△ 15.78±5.11*△ 2.94±0.75*△ 2.87±0.76*△21.57±5.28 52.69±15.37 5.62±1.34 5.26±1.21（n＝60）治療后12.49±3.21* 21.67±5.12* 3.51±1.02* 3.29±1.01*

2.2 兩組治療前后實驗室指標比較 見表2。治療后兩組ESR、RF水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

表2 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

組 別 時 間 ESR（mm/h） RF（IU/mL）觀察組 治療前 85.16±25.23 261.49±70.32（n＝60） 治療后 30.18±9.34*△ 135.46±40.35*△對照組 治療前 84.59±25.12 256.37±70.28（n＝60） 治療后 36.49±10.25* 164.57±51.22*

2.3 兩組治療前后外周血單核細胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達比較 見表3。治療后兩組TLR4、IL-1β表達顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），兩組 TRAF6表達顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后外周血單核細胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達比較（±s）

表3 兩組治療前后外周血單核細胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達比較（±s）

組 別 時 間 IL-1β（pg/mL）TLR4 TRAF6觀察組 治療前 36.17±10.42（n＝60） 治療后 9.47±3.12*△對照組 治療前 35.29±10.23 0.27±0.06 1.26±0.30 0.18±0.02*△ 1.67±0.51*△0.26±0.07 1.25±0.31（n＝60） 治療后 12.68±3.45*0.22±0.04* 1.49±0.42*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

急性期RA屬于全身性自身免疫疾病，關節滑膜的慢性炎癥是其主要病理改變，目前其發病原因尚未完全明確，多認為與感染、遺傳、內分泌異常等有關［8］。近年來研究發現［9］，急性期RA發生過程中，免疫與炎癥因素均起著重要作用。IL-1β是活性較高的細胞因子，主要來源于滑膜細胞，其能夠誘導基質金屬蛋白酶合成，從而降解細胞外基質中的蛋白，促使急性期RA發生病理改變。其還能促進多種細胞因子表達，抑制蛋白多糖合成，對軟骨細胞機制實施降解，通過促進軟骨細胞凋亡，從而參與急性期RA病變［10］。作為TOLL家族的重要部分，TLR4與非特異性免疫存在密切聯系，并參與特異性免疫的誘導。TLR4通路信號通過激活核因子NF-κB，從而引發非特異性免疫反應，加重炎癥反應，從而參與急性期RA病變［11］。有研究證實，急性期RA與TLR信號傳導通路有關［12］。TRAF6是通路中的接頭蛋白，其活化后能夠對促分裂原活化蛋白激酶信號通路產生刺激，并轉錄多種前炎性因子，從而引起滑膜炎癥，進而破壞關節軟骨［13］。

中醫學將急性期RA歸于“痹證”范疇，《類證治裁·痹癥》中指出“諸痹……氣血凝滯，久而成痹”；《素問·痹論》中論述“風寒濕三氣雜至，合而為痹”；《景岳全書·風痹》中指出“痹者……不得通行而病也”；《備急千金要方》中論述“夫腰背痛者皆猶腎氣虛弱……或腰痛攣，腳重痹”［14］。中醫學認為該病發病機制是外感風濕、血行不暢、阻塞經絡、不通則痛。臟腑失調、肝腎虧虛、四肢失養、飲食不節、脾失健運、生化乏源、肝失調達、水濕內蘊、聚而為痰、阻塞脈道、發為痹證［15］。 該病治療原則是溫經散寒、祛濕除痹、活血化瘀。羌防歸芎湯方中黃芪性溫，具有益氣補血、活血行氣之功效；羌活可解表散寒、利水滲濕；防風善祛風解表、消腫止痛［16］；當歸具有溫經散寒、養血活血之功效；川芎可活血行氣；肉桂善通陽開痹；白術性溫，具有補氣開陽、健脾益氣之功效［17］；僵蠶性平，可化痰散結、活血化瘀；地龍善舒經活絡、清熱定驚；雞血藤具有補血通絡之功效；干姜可溫經散寒；制川烏善消腫止痛；七葉蓮性溫，具有祛濕除痹、活血止痛之功效；細辛可活血化瘀、化痞散結；三七善消腫定痛；甘草可清熱解毒、調和諸藥［18］。上述藥物共奏祛風通絡、健脾和胃、活血化瘀之功。現代藥理研究表明［19］，羌活中有效成分是氨基酸、揮發油等，其所含的紫花前胡苷、羌活醇具有鎮痛作用，其水體液、揮發油具有抗炎、解熱、抗過敏等功效。防風水煎液具有解熱、鎮痛、抗炎作用，其所含多糖能夠提高機體免疫功能。當歸多糖具有抗炎作用，并能抗氧化、提高免疫力。川芎水提液具有解痙作用，其所含生物堿、阿魏酸鈉等能夠消炎鎮痛。細辛能夠抑制關節炎原發性病變，減輕毛細血管通透性，降低全血黏度，改善血液微循環。三七總皂苷能夠明顯對抗疼痛，抑制炎癥組織前列腺素釋放，抗炎作用較強。

本研究結果顯示，觀察組晨僵時間、關節壓痛指數、關節腫脹指數、中醫證候積分優于對照組（P＜0.05），提示羌防歸芎湯能夠改善急性期RA患者關節腫脹、疼痛等癥狀。實驗室指標檢測結果顯示，觀察組ESR、RF優于對照組（P＜0.05），提示羌防歸芎湯能夠改善降低患者ESR、RF水平。本研究進一步對與RA相關的外周血單核細胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達進行檢測，結果發現觀察組TLR4、TRAF6、IL-1β表達優于對照組（P＜0.05），提示羌防歸芎湯能夠改善患者TLR4、TRAF6、IL-1β表達。觀察組總有效率優于對照組（P＜0.05），提示羌防歸芎湯有助于提高患者治療效果。

綜上所述，采用羌防歸芎湯治療急性期RA患者，能夠緩解關節腫脹、疼痛等臨床癥狀，降低ESR、RF水平，改善外周血單核細胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達，提高臨床療效。但由于樣本數量限制，研究結果可能存在偏差，今后將重視擴大樣本數量進一步深入探討。

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