中醫(yī)辨證聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)手段治療Graves病合并糖尿病的臨床研究*

王 勉 秦 揚(yáng)黎 藝

（海南省中醫(yī)院，海南 海口 570203）

格雷夫斯（Graves）病是甲狀腺一種自身免疫性疾病，又稱為彌漫性毒性甲狀腺腫，目前發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚［1］。Graves病患者血清可檢測出多種自身抗體，其中引起發(fā)病最重要的抗體是對促甲狀腺激素受體有激動(dòng)作用的甲狀腺刺激抗體，該抗體可引起Graves病患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。Zhebrun D等［2］研究發(fā)現(xiàn)，部分患者Graves病與糖尿病并存。Graves病合并糖尿病患者采用常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療效果往往不理想，而中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為Graves病與糖尿病在發(fā)病機(jī)制方面有相似之處，可謂異病同治［3］。二者在發(fā)病過程中常表現(xiàn)為肝血虧虛、肝火旺盛、腎陰虧虛等，故可采用養(yǎng)血柔肝、清肝瀉火、補(bǔ)心益腎等進(jìn)行治療［4］。本研究觀察中醫(yī)辨證論治聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療Graves病合并糖尿病的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國甲狀腺疾病診治指南》中對 Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合 2010年《中國2型糖尿病防治指南》中對2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型甲狀腺毒癥，包括橋本甲狀腺毒癥、妊娠一過性甲狀腺毒癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、碘致甲亢、妊娠期甲亢及垂體促甲狀腺素腺瘤，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者；其他類型糖尿病，包括1型糖尿病、妊娠期糖尿病、線粒體基因突變引起的糖尿病及成年發(fā)病型糖尿病者；不愿意接受全療程治療及對藥物耐受性差者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 臨床資料 選取2013年12月至2015年12月于筆者所在醫(yī)院診治的Graves病合并糖尿病患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合組與對照組各50例。中西醫(yī)結(jié)合組男性16例，女性34例；年齡24～46 歲，平均（38.40±4.60）歲；病程 2.5～10 年，平均（7.74±3.63）年；合并高血壓15例，合并心臟病4例。對照組男性 20例，女性 30例；年齡26～44歲，平均（36.90±4.80）歲；病程 3.5～12 年，平均（7.42±3.51）年；合并高血壓19例，合并心臟病5例。兩組年齡、性別、病程，合并高血壓、心臟病等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞ 0.05）。

1.3 治療方法 對照組予常規(guī)西醫(yī)手段治療，包括Graves病與糖尿病的治療。針對Graves病予甲巰咪唑10 mg，每日3次，若患者同時(shí)合并竇性心動(dòng)過速則加服心得安10 mg，每日3次。針對糖尿病予糖尿病飲食、適量運(yùn)動(dòng)及二甲雙胍0.5 g，每日早餐后口服，根據(jù)血糖控制情況調(diào)整用量。療程為8周。中西醫(yī)結(jié)合組對照組常規(guī)西醫(yī)手段治療基礎(chǔ)上予中醫(yī)辨證分型后治療，包括肝血虧虛、肝火旺盛及腎陰虧虛。肝血虧虛患者予養(yǎng)血柔肝方進(jìn)行治療，包括烏頭1 g，防風(fēng)5 g，大棗10 g，柏子仁5 g，土茯苓 12 g，蕤仁 3 g等中藥；肝火旺盛患者予清肝瀉火方進(jìn)行治療，包括柴胡5 g，白芍 15 g，當(dāng)歸 10 g，黃芪 12 g，牛蒡子 5 g，山梔 3 g，川芎 5 g，石膏 5 g，牡丹皮 3 g，甘草 5 g，黃連 3 g等中藥；腎陰虧虛予補(bǔ)心益腎方進(jìn)行治療，包括白茯苓12 g，牡丹皮 3 g，山茱萸肉 5 g，熟地黃 3 g，澤瀉 3 g，山藥5 g等中藥。中藥水煎服，每日1次。所有中醫(yī)證型療程為8周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 包括治療效果、甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)［7］。顯效：糖尿病“三多一少”臨床表現(xiàn)消失，體質(zhì)量上升，頸前腫物體積較前明顯減小，血常規(guī)、肝功能、空腹血糖及促甲狀腺素（TSH）恢復(fù)至正常范圍以內(nèi)，中醫(yī)臨床表現(xiàn)消失或明顯好轉(zhuǎn)。有效：糖尿病“三多一少”臨床表現(xiàn)減輕，頸前腫物體積較前有所減小，轉(zhuǎn)氨酶上升≤2倍正常高值，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3.0×109/L，空腹血糖及TSH有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)。無效：糖尿病“三多一少”臨床表現(xiàn)仍存在，轉(zhuǎn)氨酶上升＞2倍正常高值，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0×109/L，空腹血糖及TSH等指標(biāo)無好轉(zhuǎn)，中醫(yī)臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)比較 見表2。兩組治療前甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后游離T3、游離T4、胰島素抵抗指數(shù)與治療前比較降低，而TSH升高（均P＜0.05）；且中西醫(yī)結(jié)合組各指標(biāo)優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 游離 T3（nmol/L） 游離 T4（nmol/L） TSH（mIU/L） 胰島素抵抗指數(shù)（nmg/L）中西醫(yī)結(jié)合組 治療前（n=50） 治療后對照組 治療前3.60±1.92 303.73±23.64 0.91±0.43 3.47±1.46 1.33±0.81*△ 159.87±21.52*△ 3.41±0.74*△ 2.39±1.19*△3.74±2.23 305.63±26.80 0.98±0.51 3.38±1.49（n=50） 治療后2.52±1.20* 201.33±25.50* 2.19±0.57* 2.94±1.24*

3 討 論

美國營養(yǎng)調(diào)查報(bào)告顯示，目前全球Graves病患病率約2%［8］。Graves病患者甲狀腺腫物病理結(jié)果顯示甲狀腺呈彌漫性腫大，濾泡細(xì)胞明顯增生伴周圍淋巴細(xì)胞浸潤。部分患者出現(xiàn)突眼，病理顯示為眼外肌水腫明顯伴球后結(jié)締組織增生［9］。針對Graves病與糖尿病并存，目前主要有2種學(xué)說，第一種學(xué)說認(rèn)為糖尿病是由甲狀腺毒癥引起的繼發(fā)性糖尿病［10］，其可能發(fā)病機(jī)制為Graves病患者體內(nèi)遠(yuǎn)超生理劑量的甲狀腺激素對胰島素產(chǎn)生強(qiáng)大的拮抗作用，且甲狀腺激素對腸道吸收葡萄糖和糖原異生有明顯的促進(jìn)作用，故Graves病患者血糖容易升高而出現(xiàn)糖尿病。這種情況下，若甲狀腺毒癥得到良好的控制后，即使不使用降糖藥物，患者血糖仍能逐漸恢復(fù)正常水平。第2種學(xué)說則認(rèn)為糖尿病是原發(fā)性糖尿病［11］，并非甲狀腺毒癥引起，其可能的發(fā)病機(jī)制為Graves病與糖尿病都有一定的家族遺傳基礎(chǔ)。Graves病與糖尿病的致病基因很可能都存在同一條染色體上，故可作為連鎖基因共同遺傳給下一代。因此在臨床上，Graves病與糖尿病同時(shí)發(fā)生的病例較多見，且Graves病經(jīng)過治療有所好轉(zhuǎn)后血糖水平并不會(huì)下降，必須依賴降糖藥物治療。Graves病合并糖尿病的患者由于二者臨床表現(xiàn)互相重疊和互相影響，病情往往較重［12］。故一旦明確診斷，需同時(shí)控制甲狀腺毒癥和控制血糖水平。

本研究結(jié)果示，中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率84.00%高于對照組的64.00%。兩組治療前甲狀腺功能與胰島素抵抗指數(shù)差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后游離T3、游離T4、胰島素抵抗指數(shù)與治療前比較降低，而促TSH升高（均P＜0.05）；且中西醫(yī)結(jié)合組各指標(biāo)優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。在臨床上采用常規(guī)西醫(yī)手段治療的效果不佳，患者治療后常有較明顯的不良反應(yīng)且復(fù)發(fā)率高。其可能原因?yàn)楦咚降募谞钕偌に匾鹧巧吆碗y以控制，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)展為酮癥酸中毒［13］，而酮癥酸中毒會(huì)引起機(jī)體脫水、酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可促發(fā)甲狀腺危象［14］。而在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予中醫(yī)辨證論治后治療效果佳，粒細(xì)胞減少與肝功能損害等不良反應(yīng)輕，復(fù)發(fā)率低。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為Graves病與糖尿病常表現(xiàn)為肝血虧虛、肝火旺盛、腎陰虧虛等證型，針對不同的證型予養(yǎng)血柔肝、清肝瀉火、補(bǔ)心益腎等治療可明顯提高療效［15］。

綜上所述，中醫(yī)辨證論治聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)（中西醫(yī)結(jié)合）治療Graves病合并糖尿病的臨床效果佳，值得臨床推廣。

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