固本活血化痰方聯合經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥急性期的臨床觀察

部 一

（河北省唐山市第二醫院，河北 唐山 063000）

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核向椎管內突出，壓迫神經根及馬尾神經導致的以腰腿痛為主要表現的臨床綜合征。急性期腰部疼痛劇烈，翻身困難，甚至不能行走，單純保守治療效果欠佳且停藥后易于反復，開放性手術治療并發癥多、創傷大，患者不易接受［1-3］。有研究表明，經皮椎間孔鏡髓核摘除術具有創傷小、出血少、恢復快等優勢，能夠快速緩解疼痛，提高生活質量，但術后仍殘留腰腿痛、麻木等癥狀［4-5］。本研究采用固本活血化瘀方聯合經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥急性期，取得了較好療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 腰椎間盤突出癥急性期診斷標準參照《外科學》［6］制定；腰痛及脾腎虧虛、痰瘀痹阻證診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］制定。納入標準：符合疾病及證候診斷標準且經保守治療7 d無效；年齡18～65歲；患者或家屬簽署知情同意書；經本院醫學倫理委員會批準通過。排除標準：存在強直性脊柱炎、脊柱結核、壓縮性骨折等腰椎原發性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；精神病或老年癡呆者；過敏體質者；合并心、腦血管、肝、腎、造血、凝血系統等嚴重原發性疾病者；不接受中醫藥治療者；預期受試者依從性較差者；正在參加其他臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選取2014年10月至2016年3月入住本院脊柱外科的腰椎間盤突出癥急性期患者72例，按照隨機數字表法分為兩組各36例。對照組男性21例，女性 15 例；年齡 29～63 歲，平均（38.57±8.23）歲；病程 8～14 d，平均（10.69±3.52） d；病變部位 L3/L4突出5 例，L4/L5突出 24 例，L5/S1突出 2 例，L3/L4/L5突出 4例，L4/L5/S1突出1例。治療組男性19例，女性17例；年齡 32～64 歲，平均（39.20±9.76）歲；病程 8～16 d，平均（11.45±3.83） d；病變部位 L3/L4突出 7 例，L4/L5突出23例，L5/S1突出 3例，L3/L4/L5突出 2例，L4/L5/S1突出 1例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療，具體術式參照文獻［8］進行，術后即可飲食，術后第1日可帶腰圍下床活動，術后第3日開始常規腰背肌功能鍛煉。治療組在對照組基礎上術后第1日開始予固本活血化痰方：黃芪30 g，巴戟天20 g，仙茅15 g，懷牛膝 15 g，茯苓 15 g，山藥 15 g，白芥子 12 g，清半夏 10 g，陳皮 15 g，白芍 12 g，川芎 15 g，延胡索10 g，桂枝 9 g，全蝎 10 g，地龍 15 g，僵蠶 15 g。 每日 1劑，水煎至400 mL，早晚分服。治療14 d。

1.4 觀察指標 觀察并記錄治療前后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動度、步行困難、下肢放射痛、直腿抬高試驗及加強試驗、拇趾肌力評分，參照文獻［9］按照癥狀體征輕重程度評分；疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、腰痛ODI評分、日本骨科協會評估治療 （JOA）評分及WHO生存質量評分，治療后評價臨床療效。

1.5 療效標準 參照 《骨科臨床療效評價標準》［10］制定療效標準。治愈：癥狀消失或基本消失，腰椎活動度、直腿抬高試驗及神經功能恢復，工作與生活不受影響。顯效：癥狀明顯緩解，勞累時有輕微癥狀，腰椎活動度、直腿抬高試驗及神經功能基本恢復，工作與生活基本不受影響。有效：癥狀有所緩解，椎活動度、直腿抬高試驗及神經功能部分恢復，工作與生活受到影響。無效：癥狀、腰椎活動度、直腿抬高試驗及神經功能無緩解或加重，工作與生活受到明顯影響。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動度及步行困難評分比較 見表1。兩組治療后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動度及步行困難評分較治療前降低（P＜0.05），治療組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動度及步行困難評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后腰部疼痛、腰部壓痛、腰椎活動度及步行困難評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 腰部疼痛 腰部壓痛 腰椎活動度 步行困難治療組 治療前（n＝36） 治療后對照組 治療前5.27±0.85 5.48±0.74 2.69±0.33 2.35±0.59 0.93±0.42*△ 1.21±0.62*△ 0.52±0.13*△ 0.23±0.10*△5.31±0.79 5.52±0.93 2.64±0.40 2.41±0.63（n＝36） 治療后2.08±0.67* 2.36±0.71* 0.98±0.26* 0.56±0.18*

2.2 兩組治療前后下肢放射痛、直腿抬高試驗及加強試驗、拇趾肌力評分比較 見表2。兩組治療后下肢放射痛、直腿抬高試驗及加強試驗、拇趾肌力評分較治療前降低（P＜0.05），治療組降低程度優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后下肢放射痛、直腿抬高試驗及加強試驗、拇趾肌力評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后下肢放射痛、直腿抬高試驗及加強試驗、拇趾肌力評分比較（分，±s）

組 別 時 間 下肢放射痛 直腿抬高試驗 直腿抬高加強試驗 拇趾肌力治療組 治療前（n＝36） 治療后對照組 治療前1.97±0.76 5.31±0.60 1.60±0.32 3.24±0.71 0.25±0.21*△ 0.89±0.43*△ 0.22±0.14*△ 0.63±0.28*△2.05±0.93 5.28±0.57 1.69±0.25 3.30±0.65（n＝36） 治療后0.64±0.29* 1.77±0.54* 0.47±0.20* 1.16±0.43*

2.3 兩組治療前后VAS、ODI及JOA評分比較 見表3。兩組治療后 VAS、ODI評分較治療前降低 （P＜0.05），JOA 評分較治療前升高（P＜0.05），治療組降低與升高程度優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS、JOA及ODI指標比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS、JOA及ODI指標比較（分，±s）

組 別 時間 JOA VAS ODI治療組 治療前 13.02±3.36（n＝36） 治療后 25.48±4.51*△對照組 治療前 13.61±3.55 6.27±1.33 47.69±12.25 2.34±0.89*△ 21.02±9.73*△6.31±1.40 48.35±11.96（n＝36） 治療后 19.93±4.74*3.96±1.28* 30.58±10.31*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腰椎間盤突出癥急性期病理基礎主要是突出的髓核壓迫神經根致其發生無菌性炎癥和水腫，急性期治療以迅速解除神經根受壓，改善局部微循環，減輕局部水腫為主要目標，臨床可采用手術摘除髓核，快速緩解神經根受壓狀態。中醫學認為腰椎間盤突出癥屬于“腰痛”范疇，傳統認為其發病與風寒濕邪侵襲、氣血凝滯、肝腎虧虛等有關。病機主要為氣滯血瘀，筋脈痹阻，腰府失養，病位在腰，與腎密切相關［11-12］。楊雨果認為“痰邪”是腰椎間盤突出癥具有密切關系［13］。王正認為瘀濁積聚、阻滯經絡是腰椎間盤突出癥主要病機，活血化瘀應貫穿始終［14］。

筆者認為，脾腎虧虛、氣化無力、津液代謝異常，水液凝聚形成有形之痰；脾腎氣虛，無力推動血行，血脈瘀滯，病久入絡，痰瘀互結阻滯經脈而發病，臨床多因勞累、久坐、跌撲閃挫等加重病情，出現腰部劇烈疼痛、行走困難等急性期臨床表現。因此，脾腎虧虛、痰瘀互結是本病的基本病機，急性期痰瘀阻滯尤為明顯，臨床當以益腎健脾、活血通絡、化痰散結為治療大法，使脾腎健、瘀血消、痰濁祛而病愈。筆者根據對腰椎間盤突出癥病因病機及治法的認識，結合急性期的臨床特點，采用自擬固本活血化痰方進行治療。方中黃芪、山藥、茯苓補氣健脾，巴戟天、仙茅、懷牛膝補益腎氣，通過補益先后天之本，能夠增強機體氣化之功，以恢復血液及津液的正常運行。茯苓兼能利水滲濕祛痰，懷牛膝兼能活血化瘀通絡，具有標本兼治之功。白芥子善除皮里膜外經絡之痰，又能通絡止痛。清半夏、陳皮燥濕化痰。川芎、延胡索活血化瘀，通絡止痛。桂枝溫通陽氣，促進痰瘀消散，兼能通絡。全蝎、地龍、僵蠶相配，實為國醫大師郭子光教授經驗方之“通絡方”，運用蟲類通絡法，能夠搜剔絡脈，松動病根，配入基本處方中治療頑固性腰腿痛，能夠迅速緩解疼痛［15］?，F代藥理研究表明：川芎能夠抑制血小板聚集，降低全血黏稠度，改善血液微循環，同時具有抑制炎癥、鎮靜及鎮痛作用［16］。延胡索通過抑制網狀結構的激活系統、阻滯紋狀體D2受體及抑制神經元異位自發放電等途徑發揮顯著的鎮痛作用，尚能抑制炎癥介質釋放及血小板聚集［17］。白芥子能夠顯著延長疼痛反應時間，減輕炎性滲出與水腫，具有較好抗炎鎮痛作用［18］。全蝎能夠抑制血小板聚集，降低纖維蛋白含量，延長凝血酶原時間，具有明顯鎮痛作用［19］。全方有機結合，協同增效，發揮固護先后天之本、活血化瘀、消痰散結之功。

綜上所述，固本活血化痰方聯合經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥急性期，能夠降低腰部疼痛、步行困難、下肢放射痛及直腿抬高試驗等臨床癥狀、體征及VAS、ODI評分，升高JOA評分，改善生活質量，減輕患者痛苦，提高臨床療效。

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