參苓白術散聯合針刺治療老年ICU患者腸內營養相關性腹瀉的療效觀察

樓 屹 吳 力 馮楊榮 朱之青 吳 燕

（浙江省寧波市中醫院，浙江 寧波 315010）

重癥患者早期腸內營養（EN）已成為重要的治療手段，能夠明顯改善患者預后。但EN過程中常并發不同程度腹瀉，在ICU病房更高達60%［1］。而老年重癥患者由于腸道菌群失調、腸黏膜萎縮及疾病原因，其EN相關性腹瀉發生率可能更高，目前治療主要包括應用腸道益生菌及保護胃腸黏膜的抗腹瀉藥，但治療周期長，療效欠佳，嚴重者需要減少甚至停用EN支持。而中醫無論是方藥還是針刺治療腹瀉已有較多臨床實踐。筆者采用參苓白術散加減組方聯合電針穴位刺激治療老年重癥患者EN相關性腹瀉取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：年齡60歲；行EN支持，無EN禁忌證；符合EN相關性腹瀉診斷標準［2］；中醫辨證為脾虛濕盛腹瀉［3］；預計住ICU時間超過1周。排除標準：既往有腹瀉相關腸道疾病和手術史者；不能糾正的低血壓狀態（應用血管活性藥物，收縮壓仍90 mmHg）者；細菌性腸道感染者；難以糾正的高血糖者；白蛋白30 g/L者。

1.2 臨床資料 回顧性分析本院ICU自2014年6月至2016年12月收治的EN過程中發生腹瀉的老年重癥患者53例，男性28例，女性25例；年齡67～89歲。疾病類型：呼吸系統疾病7例，顱腦外傷及腦血管疾病42例，心血管疾病3例，腎病1例。根據治療方法不同分為對照組25例與觀察組28例。兩組患者性別、年齡、體質量、入院APACHEⅡ評分、疾病類型等臨床資料差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）營養方案。兩組患者均給予對癥治療原發病，并留置鼻胃管，胃腸減壓。入院24～48 h內，胃腸減壓150 mL開始EN支持。腸內營養液采用瑞代（華瑞制藥有限公司），使用腸內營養泵勻速滴喂，床頭抬高30°，恒溫加熱器控制溫度，營養液溫度一般為38～40℃，初始從小劑量低速度開始 （每日500 mL，30～50 mL/h），根據患者胃腸道耐受逐漸增加滴速及劑量，目標熱量 30 kcal/（kg·d）。患者出現腹瀉癥狀后，對照組予雙歧三聯活菌膠囊加蒙脫石散治療，觀察組予參苓白術散加針刺治療。治療無效患者EN降低至初始劑量，并根據患者腹瀉癥狀控制情況逐漸調整滴速及劑量至合理量，EN熱量不足部分加用腸外營養（PN）補充。 2）參苓白術散組方：黨參 15 g，茯苓 15 g，白扁豆 12 g，山藥 15 g，砂仁 6 g，白術 20 g，蓮子 10 g，薏苡仁9 g，桔梗6 g，大棗9 g，甘草9 g。隨證加減：腹瀉甚者加木香10 g，山楂15 g；伴腹脹者加厚樸10 g，神曲12 g，伴腹痛者加白芍20 g，延胡索15 g。濃煎100 mL，每日1劑，分2次鼻飼，療程1周。3）針刺方法。 參照石學敏主編的《針灸學》［4］，取天樞、足三里、陰陵泉、三陰交。操作：常規皮膚消毒，采用直徑0.30 mm，長度40 mm的佳健牌一次性使用無菌針灸針（無錫佳健醫療器械有限公司生產），小幅度提插捻轉后，接韓氏穴位暨神經刺激儀（北京華衛產業開發公司），外科膠布固定，電針刺激參數：疏密波，頻率2/100 Hz，強度為5 mA，每日1次，連續治療1周。治療過程中，密切觀察，以防出現意外。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者大便性狀、次數和腹瀉持續時間。并記錄兩組患者抗腹瀉治療后第5日、第7日EN熱量達標情況。治療后第5日EN熱量達到目標熱量的50%以上，第7日EN熱量達到80%以上視為EN熱量達標。如第5日EN熱量在目標熱量的30%以下，第7日EN熱量在60%以下，則加用PN補充剩余熱量。

1.5 療效標準 根據1998年全國腹瀉病防治學術研究會制定的標準評定療效。顯效：治療72 h內，糞便形狀及次數恢復正常，全身癥狀消失。有效：治療72 h內，糞便形狀及次數明顯好轉，全身癥狀明顯改善。無效：治療72 h內，糞便形狀及次數，全身癥狀無好轉甚至惡化。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間差異使用t檢驗，有序多分類分析采用秩和檢驗，計數資料用頻數、百分比表示，組間差異用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者抗腹瀉療效比較 見表2。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者抗腹瀉療效比較（n）

2.2 兩組患者腹瀉癥狀控制時間比較 觀察組腹瀉控制時間為（3.75±1.05） h，短于對照組的（5.83±1.11） h（P＜0.05）。

2.3 兩組EN熱量達標情況比較 見表3。與對照組比較，觀察組治療第5日、第7日腸內營養熱量達標率明顯提高，第5日、第7日加用腸外比例下降（P＜0.05）。

表3 兩組EN熱量達標及加用PN情況比較［n（%）］

3 討 論

研究發現，ICU患者EN相關性腹瀉的發生與年齡及疾病嚴重程度密切相關［5］。腹瀉成為老年重癥患者EN過程中最常見的并發癥，是困擾EN實施的主要問題。由于腹瀉，機體不能獲得充足的EN支持，腸道不能獲得足夠的營養底物，使機體免疫力及營養狀況更加低下，腸道黏膜屏障功能破壞，腸道細菌移位，組織器官功能進一步惡化，嚴重影響患者預后［6-7］。目前認為，老年重癥患者發生腹瀉除了可避免的不當EN方式外，其根本原因是腸黏膜萎縮和腸道菌群失調［8］。針對上述原因，西醫治療主要包括：采用腸道益生菌，如雙歧三聯活菌膠囊等維護腸道正常菌群，保護胃腸黏膜的抗腹瀉藥，如蒙脫石散等以增加腸道黏膜的吸收功能。但這些治療只能暫時在一定程度上緩解癥狀，且治療周期長，易反復發作，探尋新的治療老年重癥患者EN相關性腹瀉的有效手段具有重要意義。

中醫學對胃腸道疾病，無論是方藥還是針刺均有較多的醫療記載及經驗總結。有鑒于此，本研究對一部分EN相關性腹瀉患者借助中醫理論給予針藥聯合治療。結果發現，觀察組抗腹瀉療效較對照組明顯提高，腹瀉控制時間明顯縮短，由于EN相關性腹瀉有效控制，使這部分患者的EN支持得以順利實施，觀察組在抗腹瀉治療的第5日、第7日EN熱量達標率較對照組明顯提高，需加用PN比例也有下降。

中醫學認為，“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，說明脾胃有如糧食倉庫，胃主受納水谷，脾主運化水谷精微，以供應人體所需的各種營養物質。而ICU老年重癥患者，年老體衰，素體脾胃虛弱，脾胃氣機升降失常，運化無權，水谷不歸正化，水失健運，清濁相雜而為腹瀉。多辨證為脾虛濕盛之腹瀉。因此，在EN過程中加用益氣健脾，滲濕止瀉之中藥能改善脾胃功能，促進營養物質吸收。參苓白術散選方于《太平惠民和劑局方》，是治療脾虛濕盛泄瀉之經典名方［9］。方中黨參補益脾胃之氣，白術、茯苓健脾滲濕，共為君藥。山藥補脾益肺，蓮子健脾澀腸，白扁豆、薏苡仁健脾滲濕，共為臣藥。佐以砂仁芳香醒脾，行氣和胃，化濕止瀉；桔梗宣利肺氣，載藥上行。炙甘草、大棗補脾和中，調和藥性，而為佐使。諸藥相合，補中氣，滲濕濁，行氣滯，益氣健脾滲濕而止瀉。現代研究證實，本方不僅抑制胃腸道蠕動，增加腸對水及電解質的吸收，而且全面提升腸道正常菌群，改善腸黏膜屏障功能［10-11］。但老年重癥患者病情危重，單一方藥治療往往起效較慢，本研究對這部分患者在方藥基礎上加用電針穴位刺激以提高療效。天樞穴是治療消化系統疾病的主穴，具有健脾和胃、通調腸腑之功，動物實驗研究發現針刺天樞穴能調節腸道局部免疫功能，提高腸道吸收功能而止瀉［12］。足三里是足陽明胃經之合穴，胃腑的下合穴，調理胃腸功能作用顯著，是治療胃腸腑病必取之穴，配合天樞穴共奏健脾和胃、通腑止瀉之功。陰陵泉、三陰交為足太陰脾經的腧穴，皆為健脾祛濕要穴。諸穴配合共同調整經絡與臟腑之間的失衡狀態，使胃氣強，脾氣健，水濕化，氣機順，從而起到陰陽平衡而止瀉的作用。

目前，單一運用方藥或者單一針刺治療腹瀉均有較多臨床報導［13-16］，而針藥聯合治療腹瀉研究較少。王巨慶采用針藥聯合有效治療中風后腹瀉，并改善腸黏膜通透性［17］。而ICU老年重癥患者病情復雜，EN相關性腹瀉發生率高，快速有效地止瀉促進EN的有效實施與預后密切相關。故本研究對一部分老年重癥EN相關性腹瀉患者根據中醫辨證采用參苓白術散加減聯合電針穴位刺激，證實針藥具有協同作用，共奏益氣健脾、祛濕止瀉之功，相比傳統西醫抗腹瀉療效更加顯著，促進了EN的有效實施，具有較高的臨床應用價值。

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