Pilon骨折行切開復位有限內固定結合外固定架外固定治療的療效及安全性

陳友銀

（重慶市墊江縣中醫院，重慶 408300）

Pilon骨折尚未有明確的定義，但通常臨床指脛距關節面與脛骨遠端1/3處骨折部位。該部位骨折多因高處墜落、車禍、滑雪以及工業事故等高能量損傷造成，常合并軟組織挫傷、腓骨下段骨折等并發癥［1］。Pilon骨折具有發病率、致殘率高，治療效率低等特點，因此臨床預后效果以及并發癥較差［2］。因此，如何加強骨折固定的穩定性，提升治療安全性，降低術后并發癥概率是臨床學者研究所關注的重點。本研究對Pilon骨折患者56例行切口復位有限內固定結合外固定架治療，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2015年9月到2016年8月重慶市墊江縣中醫院收治的112例Pilon骨折患者做為研究對象，其中男性56例，女性56例；平均年齡（45.14±12.95）歲；左側骨折 54 例、右側 41 例、雙側 17例；AO型骨折分類顯示，C2型59例、C3型53例；合并腓骨骨折23例、同側跟骨骨折47例、腰椎爆裂10例，其余無合并骨折患者32例；骨折原因為車禍及交通事故62例，墜落或跌倒41例，重物砸傷9例；受傷時間平均在15 d以內。按隨機數字表法分為復位組和固定組各56例。兩組在性別、年齡等臨床基礎資料上，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 復位組給予切開復位有限內固定與外固定架技術結合中醫治療。1）術前準備。對患者Pilon骨折進行分型，其中開放性骨折患者需急診清創后再行固定手術，對閉合性骨折患者需術前給予跟骨牽引，待患者骨折部位皮膚出現皺紋或水腫消失再行固定手術。對合并腰椎爆裂性骨折患者需對受損腰椎進行螺釘內固定手術方法。對合并腓骨骨折患者需現對腓骨性后外側腓骨固定手術。2）手術過程。患者采用腰硬聯合麻醉，取仰臥位，在脛骨遠端前內側做約3 cm長弧形切口，暴露骨折位置，對脛骨遠端粉碎性嚴重患者需用克氏針撬撥按照從外向內，從后向前的順序復位，對到達解剖復位的塌陷關節面采用克氏針、空心螺釘或T形鋼板固定骨折端。對干骺端骨折粉碎嚴重者需先選取1枚克氏針對內外踝以及距骨處進行固定，待清除踝關節內部血腫和粉碎骨塊后，用克氏針以距骨上關節面參照物對后踝三角骨折塊和脛骨前外側骨折塊進行撬撥復位。對單邊采用外固定架連接干骺端和骨干。 并根據骨癡生長情況決定外固定支架取出時間。3）術后處理。術后需抬高患肢處理，給予常規術后康復治療。如換藥、抗生素、踝關節功能鍛煉、關節負重鍛煉以及主動功能鍛煉等，并給予患者中藥湯劑治療，方劑組成：桃仁 9 g，紅花 9 g，川芎 8 g，大黃 10 g，白芍 10 g，當歸 15 g，乳香 6 g，沒藥 6 g，川楝子 15 g，透骨草15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。7劑為1療程，總治療1～2療程。固定組僅給予切開復位有限內固定與外固定架技術，操作同上。

1.3 觀察指標 參照文獻［3-4］擬定。1）臨床療效。治愈：患者踝關節功能活動正常，無相關并發癥。顯效：踝關節功能活動范圍為正常范圍的75%，活動仍受到一定限制，但無相關并發癥。無效：踝關節功能活動受限，外觀存在明顯畸形，患者下床活動時有疼痛感。2）踝關節Kofoed評分標準。功能30分，活動度20分，疼痛感50分。分數≥85分為優，≥75分且＜85分為良，≥70分且＜74分為及格，＜70分為差。3）術后并發癥。

1.4 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍手術期臨床療效比較 見表1。復位組總有效率明顯高于固定組（P＜0.05）。

表1 兩組圍手術期臨床療效比較（n）

2.2 兩組術后并發癥情況比較 復位組軟組織感染2例，并發癥發生率為3.57%；固定組軟組織感染2例、愈合后畸形5例，并發癥發生率為12.50%。復位組并發癥發生率明顯低于固定組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者前后各時段踝關節功能比較 見表2。治療前兩組踝關節功能評分無差異（P＞0.05）；治療1個月、3個月、6個月以及12個月后，復位組踝關節功能均優于固定組（P＜0.05）。

表2 兩組各時間段踝關節功能評分比較（分，±s）

表2 兩組各時間段踝關節功能評分比較（分，±s）

組 別 n 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月復位組 56 78.44±1.34△ 85.47±2.84△ 94.27±5.16△固定組 56 76.42±4.97 76.14±20.65 84.16±20.14治療前 治療后1個月42.31±12.34 72.14±1.02△40.58±14.87 70.11±4.21

3 討 論

隨著臨床對高低暴力所致的Pilon骨折進一步的認識，以及對AO骨折分類和ASIF中對切口復位內固定的了解，使得Pilon骨折治療效果逐漸好轉［5-8］。切開復位有限內固定是按照當代生物學原理對軟組織進行精確處理，并進行一系列的有限內固定、間接復位以及加強內固定技術。郭立平等在研究中顯示切開復位內固定手術出血量為（113.49±12.57）mL，手術時間為（88.27±11.16）min，這證明切開復位內固定可降低手術出血量，縮短手術時間［9］。而近幾年來，研究學者發現切開復位有限內固定結合外固定架可對Pilon骨折起到良好的支撐作用，且臨床治療效果明顯，優點如下：1）創面小，手術過程簡單；2）有限內固定可降低對患肢軟組織進一步的損傷以及對患病部位血液循環的影響；3）外固定架可加強肌腱、韌帶的牽拉作用，從而起到間接復位以及輔助內固定維持骨折端的穩定作用。

張濤等發現患者治療踝關節功能恢復顯示優12足、良9足、可2足，術后并發癥僅存在1例感染，這說明切開復位有限內固定可有效恢復患者踝關節功能，降低臨床并發癥概率［10］。這與本研究結果相一致，本研究發現復位組治療1個月、3個月、6個月以及12個月后踝關節功能均優于內固定組，且復位組并發癥發生率優于內固定組。此外，復位組臨床總治療有效率為96.43%，優于內固定組 83.93%（P＜0.05）。

此外，對患者術后給予中醫治療可起到補氣化瘀供血的作用，因該類中藥可增加骨折部位組織血管的開放量，促進髓腔血管擴張充血。研究顯示，補益肝腎、強筋健骨類中藥可促進成骨骨細胞和破骨細胞堿性磷酸酶的釋放，加速骨折斷端的血液循環，加快骨折斷端鈣磷的沉積，從而加快骨折愈合［11-15］。本研究同時給予中醫復方（桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍、乳香、沒藥、大黃、川楝子、透骨草）治療，方中桃仁、紅花活血通經，散瘀止痛；當歸補血活血，調經止痛；川芎活血行氣，祛風止痛；白芍養血止痛；乳香、沒藥活血散瘀，行氣舒筋；大黃涼血解毒，逐瘀通經；川楝子行氣止痛；透骨草祛風除濕，舒筋活血，散瘀消腫，解毒止痛。結果顯示，該方可對術后患者起到理氣活血、補益肝腎作用，促進骨折部分預后。

綜上所述，切開復位有限內固定與外固定架聯合中醫治療Pilon骨折可快速恢復患者踝關節功能，提升治療效果，降低臨床并發癥。

［1］ 陳廣智，穆剛，金哲峰.手術治療Pilon骨折的國內外研究進展［J］.中國中醫骨傷科雜志，2009，12（6）：70-72.

［2］ 王翔宇，郭亮兵，董輝，等.外固定結合切開復位有限內固定治療 Pilon 骨折［J］.中醫正骨，2013，32（9）：69-70.

［3］ 郭震，姚勐煒，楊安禮.兩種術式治療Pilon骨折的比較［J］.臨床骨科雜志，2011，16（2）：182-184.

［4］ 李勇，龔泰芳，雷軍，等.鋼板內固定和有限切開內固定結合外固定架治療Pilon骨折的臨床療效比較［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，18（12）：1122-1123.

［5］ 黃永平.有限內固定結合外固定支架固定與切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較［J］.中國現代醫生，2013，16（16）：151-152.

［6］ 劉建偉，王朝暉，郝崇偉，等.外固定架與延期切開復位內固定治療Ruedi-AllgowerⅢ型 Pilon骨折的比較［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，14（8）：842-843.

［7］ 陸軍，陳輝，李永剛，吳小濤.延期切開復位內固定治療脛骨 Pilon 骨折［J］.中華骨科雜志，2004，21（1）：43-46.

［8］ 郭立平.Pilon骨折行切開復位內固定療效及其影響因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2015，11（4）：371-374.

［9］ 黃家基，蒙家輝，施偉業，等.超關節外固定支架聯合切開有限內固定治療嚴重Pilon骨折［J］.中國微創外科雜志，2012，12（7）：624-626.

［10］張濤，余耀坤.切開復位有限內固定結合外固定架外固定治療 Pilon 骨折［J］.中醫正骨，2016，14（4）：50-52.

［11］席銀輝.Pilon骨折術后中醫分期辨證治療對骨折愈合及相關并發癥的影響［J］.現代中西醫結合雜志，2016，25（1）：66-68.

［12］沈虹.中西醫結合治療脛骨Pilon骨折臨床研究［J］.中醫學報，2014，29（1）：36-37.

［13］陳廣智，穆剛，金哲峰.手術治療Pilon骨折的國內外研究進展［J］.中國中醫骨傷科雜志，2009，17（6）：70-72.

［14］謝松.中西醫結合治療閉合性Pilon骨折36例療效分析［J］.中國社區醫師：醫學專業，2013，15（9）：230.

［15］楊健，余永桂，曹洪.經皮穿刺椎體后凸成形術與椎弓根螺釘固定治療骨質疏松性胸腰椎骨折的效果比較［J］.中國醫藥，2016，11（11）：1676-1680.