早期頭針同步吞咽肌電刺激治療出血性腦卒中術后吞咽障礙的療效觀察

李 娜 甄文劍 文 博

（1.河北省邢臺市第三醫院，河北 邢臺 054000；2河北省眼科醫院，河北 邢臺 054000）

吞咽障礙在腦卒中后的發生率為14%～71%，可引起營養不良、誤吸、吸入性肺炎甚至窒息死亡等并發癥［1］。出血性卒中起病急，進展快，癥狀兇險，手術后的治療中醫師更側重于生命體征的平穩，忽視對吞咽障礙的早期治療，治療多推遲至恢復期甚至后遺癥期進行，可導致患者異常的吞咽模式被長期固定，延長吞咽功能的恢復時間甚至導致永久性鼻飼飲食。研究表明，將針刺療法與現代康復技術相結合，可明顯改善腦卒中后吞咽功能，提高治療效果［2］。筆者針對出血性腦卒中術后存在吞咽障礙患者，在早期（術后48 h）采取頭針聯合吞咽肌電刺激的方式進行治療，探討介入時機并評估治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：中醫診斷符合《中醫內科學》中“中風”的診斷標準［3］，經 CT 和/或 MR 證實為出血性腦卒中；吞咽障礙診斷依據洼田飲水試驗［4］作出，臨床表現為飲水嗆咳、進食困難等癥狀。納入標準：符合出血性腦卒中和吞咽障礙的診斷標準，出血性腦卒中發病后行微創鉆孔引流術；術后生命體征平穩，神經系統癥狀無進展持續24 h以上；洼田飲水試驗程度為Ⅲ～Ⅳ級；患者意識清晰，能配合檢查和治療；年齡在45～65歲之間；簽署知情同意書。排除標準：術后生命體征不平穩，神經系統癥狀進行性加重者；存在認知功能障礙、精神癥狀、失語，不能配合治療者；存在帕金森病、肌無力等其他原因可能影響吞咽功能者；行氣管切開和植入心臟起搏器者；出血性腦卒中前存在吞咽困難癥狀者；治療部位存在皮膚感染和感覺障礙者。脫落標準：治療周期內病情反復，神經系統癥狀加重者；治療期間出現暈針、皮膚過敏等不良事件者；患者依從性差，不能按要求完成治療及資料統計者。

1.2 臨床資料 選取2014年5月至2016年7月邢臺市第三醫院神經外科就診的出血性腦卒中術后吞咽障礙患者90例，采用隨機數字法分為治療組和對照組各45例（治療組2例患者退出，對照組3例患者退出，實際85例完成觀察）。治療組43例，男性24例，女性19 例；平均年齡（61.20±3.10）歲；平均出血體積（40.3±2.3）cm3；洼田飲水試驗分級Ⅲ級25例，Ⅳ級13例，Ⅴ級5例。對照組42例，男性22例，女性20例；平均年齡（60.90±3.40）歲；平均出血體積（41.2±2.1） cm3；洼田飲水試驗分級Ⅲ級24例，Ⅳ級14例，Ⅴ級4例。兩組年齡、性別、出血體積、洼田飲水試驗分級等比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組出血性腦卒中患者均于發病后6～10 h局麻下行微創鉆孔引流術，術后給予神經外科常規治療。術后48 h開始進行吞咽障礙治療，對照組給予吞咽康復訓練和進食訓練，康復訓練包括面部肌肉訓練、舌肌訓練、聲帶訓練和冷刺激訓練等，進食訓練包括食物質地由糊狀至固體，進食量由少至多。治療組在此基礎上給予1）頭穴針刺：依據《頭皮針穴名國際標準化方案》［5］取頂顳前斜線和頂顳后斜線（腦出血部位對側），操作方法：患者取側臥位，酒精消毒頭皮，選取0.35 mm×25 mm一次性不銹鋼毫針，沿治療線自上而下三針排刺，單手快速進針，針體與頭皮呈15°左右夾角，針尖抵達帽狀腱膜下層（進針阻力減少）時，針體改為與頭皮平行推進0.5寸左右，待出現熱、麻、脹等針感后留針30 min，不行針；2）吞咽肌電刺激：采用低頻電刺激治療儀（日本伊藤超短波株式會社，ES-420型），沿頸部正中線平行排列2對電極，第1對電極沿舌骨左右對稱放置，第2對電極在環狀軟骨上左右對稱放置，電極相距約2.5 cm，治療模式為肌肉電刺激模式，頻率為80 Hz，脈沖寬度200 μs，刺激時間10 s，休止時間20 s，逐步提高治療強度，以患者感覺咽喉部被揉捏感為宜，刺激強度為6～10 mA，囑患者電刺激時同步行吞咽動作。兩組患者均每次治療30 min，每日治療2次，每周治療5次，治療3周后評估治療效果。

1.4 觀察指標 1）吞咽功能評估：采用標準吞咽功能評估（SSA）量表（該量表分值17～46分，得分越高表示吞咽功能越差）［6］和功能性經口攝食（FOIS）量表（量表分為1～7級，級數越高表示對食物形態和營養攝取途徑的依賴性越小）［7］評估治療前后吞咽功能情況。2）生活質量評估：采用吞咽障礙特異性生活質量（SWALQOL）量表評估治療前后吞咽障礙對患者生活質量的影響，該量表由44個條目組成，每個條目分值1～5分，得分越高提示生活質量越好［8］。3）綜合療效參考文獻［9］結合SSA量表和減分率（尼莫地平法）制定。基本痊愈：吞咽障礙癥狀基本消失，SSA評分減少≥90%。顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善，90%＞SSA評分≥67%。有效：吞咽障礙癥狀有所好轉，67%＞SSA評分≥33%。無效：吞咽障礙癥狀改善不明顯，SSA評分＜33%。減分率計算公式：減分率=［（治療前評分-治療后評分）÷治療前評分］×100%。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療組2例退出 （1例皮膚過敏，1例病情加重），對照組3例退出（2例病情加重，1例依從性差），余85例完成治療。

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療3周后，治療組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組吞咽功能評估比較 見表2。治療3周后，兩組患者SSA量表評分和FOIS量表評分與治療前比較改善（P＜0.01），且治療組改善優于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組吞咽功能評估比較（分，±s）

表2 兩組吞咽功能評估比較（分，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。下同。

組 別 時 間 SSA量表評分 FOIS量表評分治療組 治療前 36.62±5.32 3.24±1.12（n＝43） 治療后 21.32±3.24**△△ 5.84±1.41**△△對照組 治療前 37.27±5.33 3.18±1.24（n＝42） 治療后 28.12±3.16** 4.43±1.35**

2.3 兩組生活質量評估比較 見表3。治療前兩組SWAL-QOL量表評分差別不大 （P＞0.05）。治療3周后，兩組SWAL-QOL量表評分與治療前比較改善（P＜0.01），且治療組改善優于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組SWAL-QOL量表評分比較（分，±s）

表3 兩組SWAL-QOL量表評分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 43 92.25±10.52 193.12±12.24**△△對照組 42 91.63±11.45 132.38±11.21**

3 討 論

3.1 出血性腦卒中術后吞咽障礙的特點 出血性腦卒中術后吞咽障礙表現為吞咽啟動延遲、舌喉復合體上提不充分、喉關閉不良、食物滯留咽部等癥狀，其中舌喉復合體上提為關鍵因素［10］。其特點表現為神經源性的口腔期和咽期的功能性吞咽障礙。中醫理論中出血性腦卒中患者因血離脈道，溢于脈外成為離經之血，擾亂神明，阻閉清竅，在本為髓海失養無以濡養舌咽，在標為舌咽經絡閉阻致咽喉失用。

3.2 頭針和低頻電刺激在吞咽障礙康復中的作用針刺尤其是頭針通過刺激周圍神經系統，促進腦血腫周圍側支循環的建立，消除出血造成的腦組織水腫從而對神經功能的恢復發揮積極的作用［11］。李雪巖等［12］采用百會透刺懸厘的方式治療腦出血模型大鼠，發現能夠降低腦含水量，控制腦水腫。本研究選取的頂顳前、后斜線相當于大腦皮質中央前、后回平面在頭皮的投影區，針刺可改善因肌肉運動和感覺遲鈍造成的功能障礙。在操作手法上采用短針，減少針體在帽狀腱膜下行進帶來的不適，不捻轉行針，防止過強刺激引發生命體征變化。低頻電刺激主要通過強化舌骨上肌群的肌力，幫助喉部提升，增加咽肌的收縮力量與速度，增加吞咽感覺反饋和時序性達到改善吞咽功能的目的［13］。本研究以甲狀軟骨為中心，通路1和2的電極片沿中線兩側排列，主要刺激甲狀軟骨上下的肌肉組織，可促進舌喉復合體上提。在電刺激的同時進行吞咽動作，形成有效的抗阻訓練模式。

3.3 頭針同步吞咽肌電刺激和治療時間窗選取的意義 在出血性腦卒中術后吞咽障礙的治療中，頭針可以調理髓海、醒腦開竅達到治療本的目的，吞咽肌電刺激則可增加吞咽肌的靈活性和協調性達到治療標的目的，二者在時間上同步進行，能夠最大限度的發揮頭針和低頻電刺激的特點。早期治療可逆轉出血性腦卒中后神經元凋亡，減輕繼發性腦損傷的發生，防止吞咽肌群的廢用性萎縮［14］。 兌振華等［15］對高血壓腦出血患者選取2 d、7 d、1 4 d 3個時間點作為針刺介入時機，研究表明針刺介入時間越早療效越好。

3.4 存在不足 受條件所限本研究量本偏小，觀察期短，治療介入時間較早可能帶來結果偏頗，未能引入電視熒光吞咽功能檢查評定治療效果，尚需進一步臨床研究。

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