中醫住院醫師規范化培訓中急救技能培訓模式的優化與應用效果*

曾瑞峰 賴 芳 張 偉 譚彩霞 李榮滿鐘悅嘉 鄧秋迎 丁邦晗 李 俊 △

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；3.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405）

2014年，國家衛生計生委等 7部門聯合印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，表明我國中醫住院醫師規范化培訓（簡稱：規培）正式進入全國開展時期［1］。住院醫師規范化培訓作為醫學生畢業后教育的主要形式，從制度的正式建立到體系的完善尚需要較長時間［2］。我院一直在畢業后教育上進行探索，目前以醫教協同理念下，進行畢業后教育的構建、完善、優化［3］。臨床基本技能培訓是住院醫師規范化培訓教學中的重點內容。但此項目的傳統教學方式單一，真正的技能大多依靠在臨床示范以及實踐中掌握，存在一定風險，尤其是中醫急救技能的培訓在臨床實踐中更難以實施。而模擬教學的開展可以解決以上問題［4-5］，本研究針對中醫住院醫師規范化培訓中急救技能培訓模式中存在的問題，制訂了一系列改進優化措施。現報告如下。

1 組建培訓團隊，搭建培訓平臺

2016年初，研究室在醫院醫教處牽頭，大急診科配合下，開展了團隊構建工作。培訓導師均在前期由醫院派往到相關機構、團體進行學習認證，現導師主體由具有相關資質的人員組成。目前導師隊伍中，具有美國心臟協會 （AHA）認證的基礎生命支持及高級心血管生命支持培訓導師資質8人，具有美國外科醫師學會、香港圣約翰救護機構共同認證的院前創傷生命支持培訓導師資質1人，廣州市醫師協會院前急救技能培訓師21人，廣州市紅十字會救護培訓師7人。急救技能培訓地點設立在臨床技能培訓中心，該中心占地約1200 m2，涵蓋基本技能訓練、專科技能訓練、急救技能訓練、模擬ICU、模擬病房等多個功能區域。培訓日常工作有專職人員全面負責管理以及監督，按國家中醫藥管理局《管理大綱》［6］要求擬定培訓計劃，統籌安排全院規培醫生的培訓。

2 學習優秀經驗，總結培訓現狀

急救技能培訓的傳統授課方式是以講授為主。此方式是課堂教學與普及化培訓最常采取的方式。優點是可以在短時間內實現一對多的教學，節約教師人力成本，達到重點明確。但是講授法忽視了學員的自主參與性和個體差異，故對培養學員的臨床操作技能不利，無法保證每一位學員都有充足的練習時間［7］。本研究室導師團隊通過總結多年的培訓情況，比較、學習國內外的優秀教學經驗，總結了以下急救技能培訓的問題。2.1 教學形式單一 板書化的講授無法調動學員的學習興趣。用于理論授課的時間長，實際操作時間短，老師雖然可以把知識點講解清楚，但學員能吸收并能舉一反三加以遷移應用不多，從而不能促進能力的發展。同時講授法容易使學員產生依賴和期待心理，從而抑制了學員學習的獨立性、主動性和創造性，尤其不利于技能學習。

2.2 練習時間少 傳統的急救技能教學往往安排在講授后給予1～2個課時的一對多的模擬練習時間，但此模式下老師對學員監管不力，不能提供有效的反饋，往往只能讓練習流于形式。急救技能大部分對體能要求較高，若學員在練習過程中質量不能達到要求，又缺乏正面反饋，很容易放棄甚至減少練習機會。最終難以達到技能訓練的培訓要求。

2.3 教學目標不明確 國外優秀的培訓機構在設置課程前，往往是根據教學人群設定明確的教學目標。而教學目標往往使用KSA模式進行定義，分別是知識（Knowledge）、技能（Skill）、態度（Attitude）［8］。 急救技能培訓應該更多立足于技能的培訓，而非知識的學習［9］。傳統的急救技能教學，要求學員同時學習急救技能的理論以及操作技術，以學習理論為主、技能操作為輔。在教學目標的構建上存在技能與知識疊加，導致教學的目標不明確。

3 優化培訓模式，提出改革措施

本研究室導師團隊通過學習國內外的教學模式，結合自身中醫院規培人員的特點，對中醫急救技能的培訓模式進行了探索，發現簡化講授內容、小班制上課、教—練結合、增加培訓頻次更能提高中醫急救技能的培訓效果。

3.1 明確教學目標，細化培訓內容 按《管理大綱》［6］的要求，教學目標由本研究室導師團隊反復商議并根據實際運行中的反饋進行修改，主要針對技能的培訓，減少知識點的講解。現行方案的中醫急救技能培訓的內容，分別為心肺復蘇術（含簡易呼吸囊、除顫儀）、創傷生命救援術、洗胃術、中醫特色療法、氣道管理術（專科階段內容）四大項目。內容設置參考《2015 AHA心肺復蘇及心血管急救指南更新》（簡稱《指南更新》）［10-11］、以及相關國內外專著［12-15］，由本導師團隊進行修正確定。

3.2 優化培訓模式：教-練結合培訓模式 教-練結合培訓模式包括集中式理論授課、演示（30 min）和分組練習（120 min）。首先由培訓師介紹急救技能的基礎知識，著重演示技能操作并解答學員的當場提問；隨后學員在培訓師的指導下進行急救技能的練習。學員∶模型∶培訓師比例不高于8∶1∶1。培訓內容上著眼于臨床實際情況，去繁從簡，保留急救技能的核心內容，簡化講授，培訓強調急救技能的實際質量 （如CPR中的深度、頻率、回彈、胸外按壓比例，氣道管理中的有效通氣，創傷救援中的止血效果、骨折固定效果等），使學員更容易達到教學目標。在實際練習時，強調培訓師采取正面反饋，鼓勵學員更多的投入練習，激發學習興趣。

3.3 培訓頻次、規模以及課后練習 每周均舉行1次全院性的中醫急救技能的培訓班；每班培訓人數不多于32人，培訓師4～5人。對于每位參加培訓的學員，在培訓后，臨床技能中心每周開放2次供學員練習，考核前1月要求每周至少練習1次，本實驗室不定期派培訓師現場指導。

4 完善考核制度，注重考練結合

本研究室在醫院醫教處帶領下，結合我院中醫住院醫師規范化培訓考核制度，配合相關部門做好規培人員的出科考核，同時按照《管理大綱》［6］掌握內容，擬定規培人員的通科輪訓中的季度考核方式。醫院醫教處將每季度末的第4周定為 “臨床實踐技能考核周”，規培人員自愿選擇考試時間以及內容。在日常培訓的同時，本研究室根據季度考核人員的需要，在考核當月組織1次全院規培的技能培訓，以及提供場地、模型供考核人員練習。

5 成 效

5.1 問卷調查 研究室對參加更新的中醫急救技能培訓課程的規培人員進行問卷調查，培訓總體滿意度較高。調查對象共220人，滿意度調查結果見表1。另外，認為教—練結合培訓模式合理的為99.09%，無所謂的0.91%，不合理的為0%。教學效果方面，認為自己能掌握培訓的全部內容的為74.09%，不能的為25.91%；有信心將培訓內容應用于臨床的為86.36%，沒有信心的為13.64%。

5.2 考核成績 回顧2016年第2季度至2017年第1季度，共4個季度考核的心肺復蘇術（含電除顫、球囊通氣）、止血包扎術、洗胃術、中醫操作的季度考核成績（因我院規培起步較晚，急診科專科規培仍在通科輪訓階段，故氣道管理項目未進行考試。因季度考核為自愿選擇考試時間以及內容，故并未完全覆蓋所有規培生）。按培訓模式作為自然分組（參加更新后的中醫急救技能培訓為A組，參加傳統急救技能培訓為B組），考核成績見表2。兩組比較差異顯著，提示參加了更新后的中醫急救技能培訓以及訓練與傳統的培訓模式比較，規培生的總體技能掌握度有明顯提高。

表1 規培人員的滿意度調查［n（%）］

表2 中醫急救技能季度考核成績

6 展 望

在醫院的大力支持下，通過研究室的建設，目前我院中醫住院醫師規范化培訓中的中醫急救技能培訓已成雛形，并已獲得一定的成效。但是，改革后的中醫急救技能培訓模式，需要更多的臨床教學人才以及資源的投入。作為全國大型綜合性中醫院的急診科及重點研究室，下一步的工作重點是：1）充分發揮學科人才優勢，大力推動臨床工作與教學活動的有機融合，進一步規范臨床帶教、教學查房等制度，督促落實；2）繼續引入國外優秀帶教經驗以及教學法，繼續外派人員外出進修學習；3）完善教師團隊的培訓制度以及激勵機制；4）做好教師的培訓計劃以及績效考核，將規培培訓任務與職稱晉升、年度考核等掛鉤，在政策上對承擔相應教學任務的人員做傾斜；5）完善配套設施，臨床技能培訓中心繼續加大投入硬件設施建設，現已掛牌成為AHA心血管急救培訓中心，同時力爭成為災難醫學、院前創傷等國際認證的培訓中心。

希望在研究室的努力下，將醫院中醫規培人員的中醫急救技能培訓繼續優化。冀望規培人員通過培訓，能快速成長，在規定時間內，具備可應對急診科快速多變特點的臨床能力，較好的服務于臨床一線。

利益沖突：無。

作者貢獻聲明：曾瑞峰負責提出該研究命題，研究設計與論文撰寫；張偉，譚彩霞，李榮滿，鐘悅嘉負責實施、資料分析與部分內容的撰寫；賴芳，鄧秋迎負責文獻查閱、資料收集與分析；丁邦晗，李俊負責總體研究思路設計、論文撰寫指導。

［1］ 國家衛生計生委，中央編辦，國家發展改革委，等.關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見：國衛科教發［2013］56［EB/OL］.2013-12-31/2016-10-05http：//www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml.

［2］ 張艷利，程瑞年，王利民，等.住院醫師規范化培訓中急診科培訓模式的實踐與探索［J］.中國醫院管理，2016，36（2）：64-65.

［3］ 史亞飛，劉瑞鳳，張彩霞，等.醫教協同理念下畢業后醫學教育內涵建設的思考［J］.中華醫學教育雜志，2016，36（3）：330-332，336.

［4］ 馬永達，劉宿，閆紅，等.綜合模擬人在災害醫學救援急救技能培訓中的應用［J］.中華醫學教育探索雜志，2015，14（7）：724-727.

［5］ 謝遠龍，簡道林，劉菊菊，等.視頻反饋教學方法在臨床技能訓練中的應用研究［J］.中華醫學教育雜，2013，33（3）：403-405.

［6］ 國家中醫藥管理局，國家衛生計生委，中華人民共和國教育部.關于印發 《中醫住院醫師規范化培訓實施辦法 （試行）》等文件的通知：國中醫藥人教發［2014］25［EB/OL］.2014-12-11/2016-10-05 http：//www.satcm.gov.cn/e/action/ShowInfo.php classid=158&id=20393.

［7］ 陶然君，朱瑩，潘慧蓉，等.視頻指導自學模式在醫院心肺復蘇培訓中的應用評價［J］.中華急診醫學雜志，2010，19（11）：1221-1223.

［8］ Issenberg SB1，McGaghie WC，Petrusa ER，et al.Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning： a BEME systematic review［J］.Med Teach，2005，27（1）：10-28.

［9］ Motola I，Devine LA，Chung HS，et al.Simulation in healthcare education：a best evidence practical guide.AMEE Guide No.82［J］.Med Teach，2013，35（10）：1511-1530.

［10］ Neumar RW，Shuster M，Callaway CW，et al.Part 1： Executive Summary：2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2015，132：S2-39.

［11］曾瑞峰，鐘悅嘉，梁國榮，等.《2015 AHA心肺復蘇及心血管急救指南更新》熱點評述及建議［J］.中華危重病急救醫學，2016，28（7）：577-580.

［12］美國心臟協會.醫務人員基礎生命支持［M］.杭州：浙江大學出版社，2015：2-4.

［13］美國心臟協會.高級心血管生命支持［M］.杭州：浙江大學出版社，2015：15-18.

［14］柯瓦克斯，亞當.急診氣道管理［M］.北京：人民軍醫出版社，2012：31-80.

［15］ Prehospital Trauma Life Support Committee of The National Association of Emergency Medical Technicians in cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons.PHTLS： prehospital trauma life support ［M］.8th.USA： Jones&Barlett Learning，2016：32-257.