以10%高滲氯化鈉溶液為激發(fā)劑對慢性咳嗽患兒進行支氣管激發(fā)試驗的敏感性和安全性研究

王凡，付紅敏，張曼萍，偰愛蕊

氣道高反應性（BHR）是慢性咳嗽的主要病理生理特征之一，支氣管激發(fā)試驗（BPT）是臨床判斷慢性咳嗽患者BHR的主要肺功能檢測方法，激發(fā)方法以霧化吸入最為常用，但激發(fā)劑的最佳選擇仍有爭議。目前，多選用組胺和醋甲膽堿作為外源性非選擇性直接激發(fā)劑對年長兒進行BPT，其直接作用于氣管使氣管收縮，或通過運動、冷空氣、高滲氯化鈉溶液間接活化細胞（尤其是炎性細胞及神經(jīng)元），使其釋放細胞遞質(zhì)或細胞因子而引起繼發(fā)性的氣管收縮，從而觀察BHR［1］。通過吸入高滲液體，可使呼吸道表面滲透壓發(fā)生改變，引起氣管平滑肌痙攣，通常采用的試劑為4.5%高滲氯化鈉溶液，其安全、價格低廉，但敏感性稍差［2］。本研究比較以10%、4.5%高滲氯化鈉溶液為BPT激發(fā)劑的陽性率和安全性，為其在嬰幼兒及年長兒BPT中的臨床實用價值提供評價依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月—2017年3月在昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院住院的慢性咳嗽患兒46例為研究對象。納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組制定的《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》［3］中慢性咳嗽的診斷標準；（2）不明原因持續(xù)咳嗽4周以上，經(jīng)常規(guī)治療效果不佳，體檢無陽性體征，胸部

X線片無異常，近期無上呼吸道感染史；（3）受試前停用平喘氣霧劑4 h，停用茶堿類、β2-受體激動劑、抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12 h，停用口服糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物72 h；（4）肺功能檢查基礎(chǔ)第1秒用力呼氣末容積（FEV1）占預計值百分比≥70%。排除早產(chǎn)兒、心血管疾病、支氣管或肺發(fā)育不良、胸廓先天性畸形、甲狀腺功能亢進等。本研究均經(jīng)過患兒家長同意，并簽署知情同意書，同時獲得本院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 BPT及肺功能檢測 采用隨機數(shù)字表法，將患兒分為A組（24例）和B組（22例），分別使用10%、4.5%氯化鈉溶液作為BPT激發(fā)劑。BPT前，患兒行肺功能檢查，記錄基礎(chǔ)FEV1。兩組患兒先后吸入氯化鈉溶液30 s、1 min、2 min、4 min和8 min，每次吸入后60～90 s測量FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)FEV1下降≥15%則停止吸入。嬰幼兒（6個月～3歲）受檢前給予10%水合氯醛（0.5 ml/kg）口服，使患兒處于熟睡狀態(tài)，采用Master Screen PC肺功能儀（德國Jaeger公司）測定肺功能，記錄潮式呼吸30～60 s，包含至少20個潮氣流速容量環(huán)，可重復記錄，選取變異率最小的4個潮氣流速容量環(huán)，再采用氣流阻斷法測定氣道阻力，共測定4～5次，選取其中兩次進行分析，要求變異率不超過5%。>4歲患兒采用常規(guī)方法檢查肺功能。應用5%沙丁胺醇0.5 ml加入0.9%氯化鈉溶液1.5 ml進行高頻霧化吸入2～3 min。記錄患兒BPT前后肺功能指標，包括動脈血氧飽和度（SaO2）、FEV1、呼氣峰流速（PEF）、最大呼氣中段流量（MMEF）。1.2.2 BPT陽性判定標準［4］出現(xiàn)以下兩項及以上者判定BPT陽性：（1）肺部出現(xiàn)哮鳴音，（2）呼吸系統(tǒng)阻力（Rrs）上升≥100%，（3）SaO2下降≥5%，（4）FEV1下降≥15%，（5）PEF、MMEF下降≥20%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患兒性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

2.2 BPT陽性率 A組BPT陽性率為91.7%（22/24），B組BPT陽性率為45.5%（10/22）。A組BPT陽性率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.578，P＜0.05）。

2.3 肺功能指標變化 BPT陽性患兒中，兩組間BPT前后SaO2、FEV1、PEF、MMEF比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組BPT后SaO2、FEV1、PEF、MMEF均低于BPT前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 安全性 BPT過程中，A組出現(xiàn)心率>140次/min患兒1例，呼吸頻率>60次/min患兒2例，3例患兒同時伴有SaO2＜85%，予以支氣管擴張劑后緩解；B組出現(xiàn)心率>140次/min患兒1例。兩組均未出現(xiàn)面色青紫、呼吸窘迫及嚴重哮喘發(fā)作。A組不良反應發(fā)生率〔12.5%（3/24）〕與B組〔4.5%（1/22）〕比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.187，P＞0.05）。

3 討論

慢性咳嗽是指病程>4周的反復咳嗽，其病因復雜，如咳嗽變異性哮喘（CVA）、氣管急慢性感染性炎癥、異物吸入、上氣道咳嗽綜合征、氣管受壓等。解剖學診斷程序的核心是通過病史、體檢和針對咳嗽的實驗室檢查，如胸部X線片、鼻竇CT、過敏原檢測、支氣管舒張或BPT、食管吞鋇或pH監(jiān)測、纖維支氣管鏡檢查等確立咳嗽的病因，以利于特異性治療。據(jù)統(tǒng)計，中國兒童慢性咳嗽的首要病因為CVA，其次是上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染［5］。BHR是兒童哮喘和CVA主要病理生理特征和診斷依據(jù)，其常與哮喘的病情嚴重程度一致，可用于哮喘的診斷和病情判斷［6］。

表2 兩組BPT陽性患兒肺功能指標比較（x±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indicators measured before and after BPT in children with BPT positive results in the two groups

慢性咳嗽患兒肺功能檢查常無異常，但BPT可作為排除或確定CVA診斷的常用方法之一。根據(jù)BPT激發(fā)方式的不同，可分為直接激發(fā)試驗（組胺、乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗）和間接激發(fā)試驗（高滲液體激發(fā)試驗、運動試驗等）。乙酰甲膽堿激發(fā)試驗是以不同濃度、不同劑量的乙酰甲膽堿引起氣管收縮，導致肺功能下降，用以評估氣道的反應性程度，是目前最常用的激發(fā)劑。乙酰甲膽堿在成年人及兒童BPT中已規(guī)范化，但尚未在嬰幼兒中建立規(guī)范的應用方法及危險性評估。

高滲液體激發(fā)試驗是通過吸入高滲液體，使呼吸道表面滲透壓發(fā)生改變，引起氣管平滑肌痙攣，導致肺功能下降，繼而評估氣道的反應性程度。本研究發(fā)現(xiàn)，與4.5%高滲氯化鈉溶液為激發(fā)劑相比，選擇10%高滲氯化鈉溶液作為激發(fā)劑，BPT陽性率增加，且不增加不良反應的發(fā)生風險。采用高滲氯化鈉溶液作為激發(fā)劑，藥物廉價易得，檢查過程安全、簡單。另外，高滲氯化鈉溶液激發(fā)試驗是兒童哮喘流行病學研究的有力工具［7］。由于BPT本身存在一定的風險，檢測室需配備氧氣、腎上腺素、阿托品和簡易呼吸器，醫(yī)生需隨叫隨到，以防止患兒出現(xiàn)急性哮喘發(fā)作。

乙酰甲膽堿激發(fā)試驗敏感性較高，即使控制良好的哮喘患者仍有84.5%以上BPT陽性［8］。高滲氯化鈉溶液敏感性相對較低［9］，可能與其結(jié)果判定為陽性時的吸入量設(shè)置等因素有關(guān)［10］。氯化鈉溶液濃度較低，需要的反應時間長；而濃度較高，可能存在安全風險。10%高滲氯化鈉溶液具有無需配置、易于保存和管理等優(yōu)點［11］。本研究顯示，以10%高滲氯化鈉溶液為激發(fā)劑可提高嬰幼兒及兒童BPT陽性率，且安全性較好。在特殊人群及某些不具備乙酰甲膽堿激發(fā)試劑的地區(qū)，高滲氯化鈉溶液可作為乙酰甲膽堿的補充，用于哮喘的診斷。

作者貢獻：王凡進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文及修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校；張曼萍、偰愛蕊進行數(shù)據(jù)收集；付紅敏對文章整體負責，并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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