集束化護理在預防呼吸機相關性肺炎中的應用

王國力，全金梅，燕朋波

集束化護理由美國健康促進研究所（institute for healthcare improvement，IHI）首先提出，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務和護理結局，集束化護理也是踐行循證醫學理念的重要方式[1]。隨著臨床護理的發展，機械通氣技術應用越來越廣泛，呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發病率逐漸增加，已成為常見的院內感染疾病，嚴重影響患者的生命安全和生活質量。VAP指患者撤掉呼吸機48 h內發生的肺實質感染，為常見的獲得性肺炎，也是重癥醫學科機械通氣患者常見的并發癥，可使其病情惡化，延長住院時間，增加醫療費用，導致院內感染死亡。目前，集束化護理方案在VAP的應用中取得了良好成效，現報道如下。

1 集束化護理及VAP定義

1.1 集束化護理 集束化護理是在循證醫學理念下產生的護理方式，指患者在無法有效避免風險的環境中接受治療時，由醫護人員提供安全有效的護理服務。集束化護理有助于提高護理人員的護理積極性與主動性，防患于未然[2]。通過集束化護理，護理人員從生理、病理、社會文化、日常生活等角度進行循證，并針對性地提出解決對策，可全面提高臨床護理質量。與此同時，集束化護理能有效突破空間限制，直接將護理服務延伸到患者的日常康復中，是有效降低感染率的重要方式。集束化干預效果直接取決于支撐護理的證據強度及推薦意見的實施情況，隨著循證護理實踐及理念的更新，循證基礎部分也會隨之更新，各項護理措施會進一步規范。

1.2 VAP VAP是指無肺部感染的呼吸衰竭患者，在機械通氣、氣管插管治療48 h后出現肺部感染癥狀；或有肺部感染患者，在機械通氣、氣管插管治療48 h后病情出現新變化，拔管后48 h內或經病原學證實的肺部感染[3]。蘭海平等[4]研究發現，VAP患者呼吸道分泌物、痰分泌物中革蘭陰性菌比例最高，約占60.2%，革蘭陽性菌約占11.2%，真菌約占20.6%。從整體上來說，發生VAP的危險因素可分為兩組。（1）患者自身因素，主要包括患者原有疾病、年齡、合并癥等。通常患者年紀越大，并發癥、基礎性疾病越嚴重，發生VAP的概率越高。（2）醫源性因素，主要包括治療方法、護理技術、藥物因素等，一般情況下，機械通氣時間越長，發生VAP的概率越高。

2 集束化護理在預防VAP中的應用

2.1 加強病區環境管理 重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的平均溫度最好控制在18～22℃，平均濕度最好控制在50%～70%[5]；注意有規律的通風換氣，確保病室內的空氣流通；嚴格做好消毒滅菌工作，利用紫外線等定期進行空氣消毒，至少2次/d，每次消毒時間不少于1 h，保證室內的菌落數≤200/m3cfu；充分發揮條件、利用資源，盡可能使病室單間化，除開窗通風外還要安裝空氣凈化裝置，定期幫助更換室內空氣，且至少2次/d，每次換氣時間不少于1 h；條件充足的可考慮設置層流病房以最大限度地減小污染；對于患者換下的傷口敷料、個人廢棄物、引流物和排泄物及時清理，尤其是其他有感染或傳染可能的廢物，需及時清理并且按照感染控制原則有效處理。

2.2 嚴格手衛生制度與無菌操作 嚴格保持手衛生能有效預防和控制病原菌的傳播，這也是降低ICU中VAP發生頻率的最簡單、最基本方法[6]。醫師和護士在進行疾病診療和日常護理等工作時難免會與患者發生接觸，若醫護人員和患者不注意手衛生，極易造成細菌交叉傳播，嚴重的會造成院內大面積感染。相關調查研究表明，醫護人員在幫助患者做氣道吸引時，每只手所沾染的細菌密度高達1×109/cm2cfu[7]。此外，有研究證明，患者痰液中的致病菌與醫護人員手上的細菌屬于同一種，即手是交叉感染的重要傳播媒介[8]。因此，醫護人員在接觸患者前后都需嚴格執行六步洗手法。

2.3 鼻飼護理 在對患者進行鼻飼之前先回抽檢驗胃潴留情況，若發現其胃潴留量大于150 ml或腹部無腸鳴音，應及時停止鼻飼，監視患者情況防止發生危險。如果患者有誤吸歷史，其消化道會出現明顯的反流癥狀，或臨床表現為不能耐受胃腸內營養，此時可采用小口徑的胃管進行喂養，且間斷少量多次進行。若患者病情允許，則盡量讓其采取半臥式的姿勢或床頭抬高30°～45°以利于患者進食。鼻飼時，喂養速度由快到慢，鼻飼液濃度由低到高，溫度控制在40 ℃左右，以有效保護患者胃腸道，防止出現腹脹、腹瀉、嘔吐等[9]。另一方面，盡量減少通過鼻飼使用各種抑制劑類藥物。相關研究發現，以鼻飼的方法喂養抑制劑類藥物后，ICU患者胃內細菌的定植機會有所增長，發生VAP的風險也隨之劇增[10]。

2.4 呼吸道護理

2.4.1 口腔部位護理 及時清除口腔分泌物并給予科學的口腔護理可有效預防VAP發生[11]。口腔衛生情況與VAP的發生關系密切，而牙菌斑、口腔免疫力及口腔定植菌是影響口腔狀況的三個重要因素，臨床可依據口腔內分泌液的pH值來選取相應口腔護理液，以減少口腔內細菌數量[12]。但在進行口腔護理時，臨床醫師并不主張使用抗生素。宛麗等[13]研究認為，給予VAP高危風險者口腔沖洗可有效降低VAP的發生率，因此，臨床護理中應確保每天至少3次口腔護理。

2.4.2 氣囊壓力 在集束化護理過程中，護理人員可利用氣囊測壓表進行精確測量氣囊壓力，而實現精確測量要保證氣囊壓力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。因此需嚴格監控通氣持續時間、參數變化和導管型號、吸痰等因素，防止氣囊壓力的大幅度變化[14]。

2.4.3 氣道溫濕化 應用呼吸機行氣道濕化是應用熱濕化原理，需將溫度控制在32～37 ℃，以有效防止病原菌的繁殖和生長。另外，集束化護理方案要求醫護人員合理評估患者痰液黏稠度，并以評測出的黏稠度為依據合理調整濕化液量。

2.5 鎮靜與呼吸機管理

2.5.1 鎮靜管理 機械通氣患者所用鎮靜劑及其劑量應根據患者實際情況確定，不可盲目憑經驗。每天須確保中斷鎮靜劑使用1次以上，直至患者清醒，以確定其鎮靜情況及意識狀況。對機械通氣患者進行每日喚醒及呼吸同步能縮短譫妄持續時間，可提高出院患者神經功能的恢復率，并降低ICU住院時間和總住院時間[14]，顯著降低患者的VAP發生率。

2.5.2 呼吸機管路的管理 連接呼吸機的管路被污染是VAP發生的重要原因，所以平時需加強對呼吸機管路的管理，做到定期檢查、合理更換。呼吸機管路的更換時間間隔應不少于7 d，因為減少管路更換頻率可有效降低VAP發生率；但當管理者可通過肉眼觀察到污染時需及時更換管路。此外，還需注意簡易呼吸機、普通呼吸機和模擬肺必須專人專用，在患者停止使用后應交由消毒中心做專業的消毒處理。