典型國家付費方式改革案例

■文／赫伯特·施密特

德國：“總額控制+DRGs”為主的復合型付費方式

德國是實施社會醫療保險制度的典型國家。其在引入疾病診斷相關組（DRGs）付費之前采用按床日付費為主的付費方式，按床日付費下醫療服務領域暴露出很多問題，比如醫療機構過多、病床過多、住院時間長、醫療機構工作人員過多、醫療費用高，以及無法比較醫療機構的效率等。2000年，德國政府決定對醫療機構實施以績效為導向的補償制度，以取代之前的按床日為主（80%）和按病例為輔（20%）的付費方式。為此德國成立了DRG協會（InEK），DRG協會的職責包括DRG的分類和發展、成本價格的計算、額外的和扣除費用的計算、分組軟件的認證、疾病分類（ICD）和物價方面（OPS）的建議。經過一段時間的發展，德國DRGs分類越來越細化，由664類發展至1225類，同時額外的費用也在增加。由于DRGs處于不斷調整中，計算也幾乎每年調整一次，典型的調整包括關于醫療機構規模、病例組合等等。除了這些信息，德國醫療機構還需要向數據中心提供醫院類型、床位數、實習生人數、勞動力總成本，以及和病例相關的（如診斷、治療過程、入院原因、每年出院數等）數據。值得一提的是，DRGs的引入和發展都伴有各種質量保證措施，以激勵醫療機構之間良性的質量競爭，并確定劣質的醫療機構。德國近期成立了衛生系統質量和透明度協會（IQTiG），該機構接管了數據收集和評估工作。如果發現異常數據，監管人員將分析數據并提出改進建議。

引入DRGs付費是德國衛生系統的一次重要改革，無論是服務購買者還是醫療服務提供者，整體上都對DRGs予以好評。截至目前為止，德國并未考慮替換為其他住院付費方式。德國DRG協會和其他機構的幾份評估結果顯示，德國實施DRGs的多數預期目標都已實現，而且在實施中沒有出現嚴重的問題，這主要歸功于在實施DRGs的同時一些配套機制的應用，如評估機制、監督機制、質量保證機制。實施DRGs之后，醫療機構的內部組織結構均發生了較大變化，負責優化微觀經濟的醫療控制部門和病例管理部門職責加重。另外，實施DRGs對軟件和IT技術的依賴程度很高，完善的軟件能夠幫助建立和處理大量數據，這是實施DRGs的基礎。

德國門診付費也是一個不斷調整的過程。德國的門診醫療費用整體支出較高，主要由幾方面原因造成：一是醫療服務提供者的過度醫療等不合理醫療行為，二是醫療衛生資源分布不均衡，三是缺乏改進醫療服務質量的激勵手段，四是由于等候時間過長導致急診服務的過度使用。面對門診費用支出過高的問題，德國采取了一系列手段來解決。德國在醫療服務提供者之間引入市場競爭，這使得基金組織的數量大幅縮減，直到目前的113家，但是這對門診服務提供者并沒有產生太多影響。除此之外，德國改進了對門診服務的預算。以前，門診服務提供者的總額預算是按照每季度的點數與點值進行劃分。2009年之后，政府規定服務提供者應提前知道點值，也就是固定點值，這樣財務風險就轉向了基金組織。基金組織為平衡風險，在和門診醫師談判中強調了風險分擔機制。同時，在門診服務中引入了按人頭付費。

預算的分配方面，區域醫保醫師協會按照當地服務的居民人頭數收取費用，每人繳納相同數額的保費。區域醫保醫師協會將這些保費一部分分配給全科醫生，一部分分配給其他專家。預算劃分由付款人和醫療服務提供者根據需求談判而定。最后，根據其專業性、患者發病率和額外的資格等，每年每季度為每位醫生規定標準服務量。由于市場競爭的原因，醫師個人可能會在一定程度上超出該服務量，但是如果服務超出額超過了一定限量，則該點值將以相應的比率扣除。

德國的一些農村地區越來越缺乏醫生，特別是全科醫生。德國為激勵醫務人員在這些地區工作，首先從財務給予傾斜，即偏遠地區的醫生可以隨意照顧有需要的患者，服務數量上限限制和扣除點值在這些地區不適用。其次在醫療服務委托上，允許護士等其他衛生工作人員經過一些培訓后，在特別監督的情況下（例如遠程醫療）接管醫生的一些工作。并且政府還為醫生提供居住和辦公方面的便利。

按人頭支付存在的問題是，當醫生認為獲得的收入達到最佳時，就不愿意再接收更多的患者。由于醫生不能拒絕患者看病，所以他們會采取變相的推諉方式，如拖延預約時間，一直延到患者無法接受。如今，專業服務等待幾周的時間是很正常的。而患者通常會自行選擇到醫院急診部門看病，由于急診服務費用很高，就導致患者成本增加。相應，德國也采取了一系列應對手段，包括在醫療服務提供者之間引入競爭、合理公共需求規劃、統一價值量表、加強預算、建立集中聘任組織、簽訂特別合同，以及引入質量管理機制等。

荷蘭：“DBCs為主+多樣化付費方式”

荷蘭的住院服務主要采用按病種組支付（DBCs），DBCs是荷蘭本土化的DRGs，該系統于2005年在荷蘭開始實施。荷蘭引入DBCs主要是為了在管理方面引進市場競爭。

DRGs是根據診斷為基礎的資源分配，將每次住院（或門診）患者劃分為一個單獨的DRG，而DBCs則將每個診斷-治療組劃分為一個DBC，每位患者可能屬于多個DBCs。該系統理念的背后是將更多信息與患慢性病和合并癥的患者對應起來。此外，DBC始于患者第一次接觸診斷結果，止于治療的完成，它整合了住院和門診服務，一定程度上促進了學科間的協調。因此，DBCs強制醫院提供每次治療的總成本，從初次診斷咨詢到治療完成后的最后一次跟蹤檢查。

荷蘭衛生、福利和體育部與醫療服務提供者（醫院和醫療專家）和保險機構一起設立了每次診斷的治療選擇和相關成本目錄。醫療機構有義務向DBCs信息系統提供他們的DBCs數據。

2012年，荷蘭引入新的DBCs，取代了之前負擔過重的系統。新的DBCs大幅度降低了DBCs的數量，從原來的30000組減少到4400組。新的DBCs被稱為DOTs（走在透明化道路上的DBCs），以將其與舊的DBCs區分開來。該制度內容明確，例如護理項目劃分為123個項目組，內容涵蓋醫學專家護理、一般護理、診斷程序和醫療設備。它還涵蓋了其他成本，如教育、研究和緊急服務等。住院時間長短或診斷程序的數量對DBCs無任何影響。

DBCs目錄分為兩部分，A部分是全國固定價格，B部分是醫療機構和保險機構協商后的價格。在后面一種情況中，每位醫療服務提供者與每位保險人進行協商；患者必須保證其選擇的醫院已與相應的醫療保險機構簽訂了保險協議。2006年，可自由協商的B部分僅占10%，自此以后逐漸增長，到2013年占比約70%。

醫療衛生的開支受到國家預算的限制，由衛生部確定。醫療衛生預算（Budgetair Kader Zorg, BKZ）確立了支出的絕對上限。超過該上限就可能引發補貼削減。

荷蘭的DBCs能適用住院和門診服務的支付。根據初步評估，DBCs在協調和組織服務方面起到了積極作用。

荷蘭的門診服務除了部分按人頭支付外，按項目付費也是基礎付費方式。一些慢性疾病普遍采用捆綁支付，類似按病種付費。像其他許多歐洲國家一樣，服務質量在荷蘭也是一個重要問題，因此，按績效要素付費也被納入付費體系中。這些要素具體為：人頭費、咨詢費、加班護理費（主要以小時計算）、綜合服務（捆綁支付）、預防（流感疫苗接種、宮頸癌篩查）按項目付費，及某些績效支付。

荷蘭的全科醫生付費體系由三個部分組成：全科醫生的基本服務、綜合服務和按績效部分。

基本服務中主要采取按人頭付費的方式：對所有注冊的人員采取按人頭收取費用，人頭費用根據年齡（65歲為界分兩檔）和貧困狀態加以區分。除了人頭費用外，對每次咨詢全科醫生另外收費，護士提供護理也另外收取費用。基本服務收入占到三部分總收入的近80%。

綜合服務主要指慢性疾病的醫療服務，包括對Ⅱ型糖尿病、慢阻肺、哮喘和心血管疾病高風險患者的服務。在為4種疾病制定的護理標準中，規定了應進行的相應服務。由一個護理小組組織所有必需護理，以管理這些疾病。在某一地區，護理小組歸全科醫生所有，組員從4人到150人不等。護理小組協調護理工作，向服務提供者提供報酬。患者可以自行選擇加入某一護理小組或選擇自己的護理醫療服務提供者。2014年，荷蘭約有80%的全科醫生加入了護理小組。護理小組與健康保險公司就每位患者的固定費用展開談判。全科醫生繼續按人頭收費。慢性病的咨詢費用包括在綜合護理費用中，而對于與慢性病無關的問題，全科醫生仍從保險公司處收取咨詢費用。

按績效付費方案解決諸如診所的可及性、開處方藥的效率以及將患者轉介給二級護理的效率，以及非護理相關等問題，例如從業認證。

總之，西方國家的住院付費方式大體上經歷了從總額預算為主，到床日付費為主，再到按病種（DRGs）付費為主的幾個發展階段。門診服務目前在探索實踐通過對全科醫生的按人頭付費進行支付。然而，按項目付費仍是當前門診服務的最主要付費方式。■