醫院如何做好異地就醫直接結算

■文／丁海霞 萬彬

當下，隨著人員流動性增大，異地居住人員越來越多；醫療資源分布不均衡，危重癥轉診病人對優質醫療資源有強烈需求；交通便利，為異地就醫提供良好條件，這些因素都讓異地就醫患者逐年增加。但異地就醫患者現金墊付必然帶來一系列問題：重大疾病高額的醫療費用給患者帶來沉重負擔；患者報銷來回跑，不便利；經辦機構工作量大，效率低；發票單據真偽難辨，有風險。如何實現異地醫保聯網結算成為社會最關心的問題。

筆者所在的江蘇省人民醫院是省內最大的綜合性醫療機構，承擔了全省以及周邊省份的疑難重癥患者的救治，異地就診患者占比較大，如何做好異地就醫服務工作成為醫院一項重要的課題。

提供高質便捷的醫療服務

2017年，江蘇省人民醫院成為全國第一批跨省異地聯網結算試點，為了給異地參保患者提供高質、便捷、經濟的醫療服務，醫院從完善信息系統、加強政策宣傳、提升服務能力三個方面開展工作。

完善院內信息系統。在醫院領導高度重視下，信息處、醫保辦緊密配合，積極完善院內系統。2017年4月，醫院順利通過人社部社保中心跨省異地聯網就醫“真人真卡真交易”的實地測試工作，信息系統高效、準確受到管理部門的一致好評。

醫院內網系統中新增“新異地醫保”身份。醫院醫保身份眾多，每一種身份政策均有所差別。對于跨省異地聯網結算的患者，醫院在內網系統中增加“新異地醫保”身份標識，提醒醫護人員準確識別，準確執行醫保政策，做好對異地參保患者的宣傳。

建立微信群交流平臺。為提高跨省異地醫保聯網工作效率，南京市社保中心牽頭建立院外微信聯絡群，包含國家平臺管理人員、各省市異地聯網負責人員、軟件開發人員，發現問題隨時協調解決。醫院以醫保辦牽頭，建立院內微信溝通群，包含醫保、信息、財務、住院處、臨床科室等部門，協調解決醫院內部出現的問題、傳達政策變化等。

設立“專窗”“專人”，提高效率。醫院在入院登記、出院結算設立專窗，專人負責，提高異地醫保患者出入院辦理效率；門診設立醫保審核咨詢處，負責異地醫保患者政策解釋、手續辦理工作，為異地患者提供更加便捷的服務。

多渠道做好患者宣傳。醫院利用外網、微信公眾號、公示欄、宣傳手冊等方式，宣傳跨省異地醫保常見問題解決方法、本院就診流程等，使異地醫保患者及時準確了解政策，有序就醫。

做好醫務人員宣傳。通過發放宣傳資料、院內網通知、院周會傳達、臨床宣教等多種形式，將異地患者就診流程和注意事項等內容及時傳達到全院臨床及職能科室，同時做好科內培訓、統一政策解釋，全面提升臨床為異地醫保患者服務能力。

2017年6月，江蘇省首例省外異地醫保患者聯網實時結算在醫院成功完成，標志著江蘇省異地聯網直接結算正式實現。該患者醫療總費用55684元，個人自付8125元，自付比例14%，聯網即時結算減輕了大病異地醫保患者墊資負擔，減少了醫保零星報銷手續，提升了百姓就醫獲得感，實現了積極的社會效益。

管理政策有待完善

跨省異地醫保聯網結算涉及國家信息平臺、參保地省市平臺、就醫地省市平臺，因此只有在保證每一段系統穩定的基礎上，才能夠實現醫療費用的即時結算。作為基層醫療機構一線醫保管理人員，在探索、配合和推進聯網結算的實際工作中，主要發現以下問題：（1）參保地信息上傳錯誤。例如參保地上傳行政區劃類別錯誤、參保地程序補丁錯誤。（2）信息系統運行故障。有部分地區信息網絡不暢，導致患者無法使用醫保卡登記入院，或者在出院結算時出現問題。（3）各地社保卡不統一。由于醫保管理統籌層級較低，一些還是縣級統籌，因此管理部門眾多，各地社保卡差異大。醫院醫保管理部門無法從卡面辨別是否可以跨省使用。（4）參保人員對政策理解不準確。例如參保地沒有實現聯網或患者沒有在當地辦理備案申請手續，卻持當地醫保卡要求聯網結算。

從醫保管理角度上看，跨省異地醫保相關支撐和管理政策仍有待完善：

資金回款。按照跨省就醫實施細則的要求，預付金撥付到省級財政，由省級財政部門按月與醫療機構對賬撥付資金，但不能保證及時按月結算。隨著異地患者增加，醫院將面臨墊付資金大、流動資金周轉困難等問題，需保證墊付資金正常回款。因此，亟需建立相應醫保支付制度，推進聯網工作。

支付范圍問題。異地就醫人員住院費用結算原則是“就醫地目錄、參保地政策”，但就一些靶向藥、貴重耗材，各地政策差異較大，應明確患者不認可就醫地的目錄范圍時的處理原則。

與分級診療制度可能沖突。轉診備案越來越方便的同時，異地就醫需求也得到釋放，人社部在推進這項工作中，確定了跨省異地就醫備案管理的基本規范，確定了“有序就醫”及“與分級診療推進相結合”的基本原則，并要求各地按分級診療的要求盡快制定出臺轉診轉院規范。通過參保地加強備案管理和服務，有效引導參保群眾理性就醫，保障合理的異地就醫需求。異地就醫要實現高度規范下的自由，如果管理不到位，可能會對分級診療制度帶來影響，增加參保地醫保基金支付的風險。

備案申請手續繁瑣。對一部分異地居住、工作參保人員而言，備案需要回參保地辦理，費時費力，或將證明材料蓋章郵寄回參保地，辦理周期時間長。因此，備案手續需進一步簡化，適時擴充備案渠道，探索就醫地醫療機構備案、參保地審批，符合轉診條件按正常待遇結算，不符合轉診條件仍可刷卡直接結算，執行參保地非正常轉診待遇，讓參保人真正感受到“信息多跑路，群眾少跑腿”的便利。

醫保監管壓力增大。就醫結算的便捷性導致異地就醫人群數量增多，異地醫療行為監管難度增大，不能放松異地醫保監管，忽略了方便與制約的關系，要做到服務與管理相統一。探索異地就醫聯網結算稽核工作，對于異常的醫保結算數據通過醫保監管系統重點篩查。利用與第三方單位合作或委托就醫地醫保經辦機構協查等方式，實施重點稽核，維護基金安全。

醫院醫保辦壓力增大。醫院醫保辦是接待異地醫保患者的最前臺，是矛盾集中體現的地方，現階段溝通工作增加太多，且難度加大，需要通暢的異地就醫渠道。醫保中心和醫院醫保辦需明確職責，各司其職。

基于上述分析，筆者從基層醫療機構醫保一線工作角度，提出推進完善異地聯網工作的建議。（1）費用審核與拒付管理由粗到精。異地聯網結算的試運行期，政策和經辦部門對費用管理應以數據匯總、定期分析為主，完善流程和環節后，加強對醫療行為的監管，逐步實現精細化管理。（2）周轉金撥付應及時。隨著異地聯網結算工作推進，醫療機構墊付資金逐漸增多，建議資金撥付結算應及時，縮短結算流程，提高醫療機構工作積極性。（3）提升信息系統效能。加快社保卡發放和用卡環境改造，提升系統穩定運行能力及系統的安全，快速、穩定地上傳數據。（4）加強省內各市之間以及與外省的協調，著重提升管理效率，以提高百姓就醫獲得感為目標。（6）對異地就醫量大的醫療機構，在目前流程和信息不完善的情況下，加強人力支撐，甚至派專人駐點，力求高效解決異地參保患者就醫問題。（7）異地聯網結算的管理和操作涉及醫院內多個科室和部門，科室間如何有效分工和銜接在政策上應有指導性文件。多部門協作，共同做好對異地參保患者的服務工作。（8）促進醫療機構提升醫療服務水平。通過開展對醫療機構培訓、加強稽核管理、獎懲結合的方式，保障醫療服務質量。■