貴州省省-市-縣三級創(chuàng)傷救治體系建設(shè)初探

鄧 進(jìn)，彭國璇，張其庸，肖仁舉，郭德良，張靜萍，孫家莉，王正國，張連陽

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，道路交通傷、高處墜落傷等多發(fā)損傷所致創(chuàng)傷危重癥發(fā)生率呈逐漸增高趨勢且病死率居高不下，是造成45歲以下青年人群死亡的主要原因[1]。創(chuàng)傷是時間敏感性疾病，創(chuàng)傷救治往往需要與院前急救、急診醫(yī)學(xué)科（含危重癥監(jiān)護(hù)）、外科各亞專科和多管理部門協(xié)調(diào)合作，協(xié)調(diào)合作也是降低病死率和致殘率的關(guān)鍵[2,3]。貴州省是多發(fā)傷高發(fā)聚集地，但其創(chuàng)傷救治水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)省份，由于貴州省地處西南，地勢險峻，自然災(zāi)害頻發(fā)且分布較廣；另外，縣市兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救人員能力不足，院前急救缺乏專業(yè)性培訓(xùn)，急救基礎(chǔ)設(shè)施落后，全省縣市級急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)未完全覆蓋，醫(yī)療急救服務(wù)存在嚴(yán)重的不均衡性，造成創(chuàng)傷救治能力低下[4]。因此，建立創(chuàng)傷區(qū)域性救治體系迫在眉睫，實現(xiàn)貴州省省-市-縣三級區(qū)域性創(chuàng)傷救治的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步充分整合和利用資源，實現(xiàn)分級救治，這將有助于提升貴州省創(chuàng)傷救治的整體水平。本文旨在初步闡述目前貴州省省-市-縣三級區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系的初步建設(shè)情況，并探尋貴州省創(chuàng)傷救治體系未來發(fā)展方向。

1 貴州省創(chuàng)傷救治體系的構(gòu)想

目前，國內(nèi)大多數(shù)綜合性三級醫(yī)院在實施嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治過程中均采用專科醫(yī)師會診處理形式，尚未成立標(biāo)準(zhǔn)、固定的專業(yè)創(chuàng)傷外科醫(yī)師和創(chuàng)傷救治隊伍負(fù)責(zé)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治。通常院內(nèi)急診科、影像科、手術(shù)室等空間設(shè)計不合理、創(chuàng)傷診斷治療專科分散及單一思維診治原則導(dǎo)致創(chuàng)傷救治的時效性、整體性及精準(zhǔn)性降低；而且院內(nèi)缺乏合理規(guī)范的創(chuàng)傷救治流程，對不同程度多發(fā)傷理念、手術(shù)時間、方案及重癥監(jiān)護(hù)等均缺乏系統(tǒng)合理的運(yùn)用，致使嚴(yán)重創(chuàng)傷病死率居高不下[5]。近年來，貴州省在省應(yīng)急辦、省交管部門、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（貴州省急救中心）共同協(xié)調(diào)合作下，參照國內(nèi)外先進(jìn)創(chuàng)傷救治單位的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[6,7]，逐步提出適合貴州省省情的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治體系，即不斷完善省-市-縣三級創(chuàng)傷體系的建設(shè)，在貴州省各地州統(tǒng)一的急救調(diào)度指揮中心建立的基礎(chǔ)上，依托貴州省緊急救援中心，同時以貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)，進(jìn)一步建立院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷多學(xué)科診療團(tuán)隊[涵蓋急診門診搶救室-綠色通道-嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)室-創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）單元-創(chuàng)傷病房等硬件，以及院前急救人員、創(chuàng)傷專科醫(yī)師、傳統(tǒng)專科醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊等資源]，形成迅速的院外急救處理、院外院內(nèi)信息溝通、高效院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷專業(yè)團(tuán)隊，最大化實現(xiàn)院外-轉(zhuǎn)運(yùn)-院內(nèi)（不同級別創(chuàng)傷中心的院間轉(zhuǎn)運(yùn)）各救治階段無縫銜接。針對性實現(xiàn)創(chuàng)傷救治的最大化，引領(lǐng)貴州省區(qū)域創(chuàng)傷救治體系的建設(shè)發(fā)展，規(guī)范貴州省創(chuàng)傷救治體系（如院前急救操作不規(guī)范、縮短院前轉(zhuǎn)運(yùn)次數(shù)與時間、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命支持設(shè)備及院前、院內(nèi)信息有效溝通等問題），于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)成立“貴州省創(chuàng)傷中心”平臺，作為貴州省未來三級創(chuàng)傷體系建設(shè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

2 貴州省三級創(chuàng)傷救治體系的建設(shè)情況

2.1 省級 由國家或省級衛(wèi)生主管部門聯(lián)合中華或省級醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會等實施學(xué)術(shù)組織規(guī)劃、認(rèn)證管理及質(zhì)量評估改進(jìn)，Ⅰ級（省級）創(chuàng)傷中心是大型區(qū)域救治范圍內(nèi)的最高權(quán)威救治中心，在大型災(zāi)難救援、突發(fā)公眾事件中起主導(dǎo)作用，并能救治批量的、不同類型創(chuàng)傷疾病，且能獨(dú)立完成教學(xué)、科研、預(yù)防及科普宣傳等工作[8]。Ⅰ級創(chuàng)傷中心收治患者占院內(nèi)全部收治患者的16%以上，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷患者占35%以上，且以嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為創(chuàng)傷中心收治的主要病種。中心的資源配置及全局規(guī)劃決定貴州省創(chuàng)傷體系建設(shè)的未來，主要根據(jù)貴州省人口面積、區(qū)域人口覆蓋率、地理特點、交通狀況等特征針對性建設(shè)區(qū)域性I級創(chuàng)傷中心，逐步在貴州省創(chuàng)傷事件高發(fā)區(qū)域規(guī)劃4～6個I級創(chuàng)傷中心，成立國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊總隊1支，貴州省緊急醫(yī)學(xué)救援分隊4～6支，作為黃金時間內(nèi)大型創(chuàng)傷應(yīng)急的救治資源。

以貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（貴州省急救中心/貴州省創(chuàng)傷中心）作為建設(shè)平臺，運(yùn)用貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院王正國院士工作站和援黔專家委員會成員等資源，在長期運(yùn)行院前急救-創(chuàng)傷外科-創(chuàng)傷手術(shù)室-重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）的經(jīng)驗積累下，于EICU內(nèi)搭建適合我中心的創(chuàng)傷多學(xué)科救治單元；創(chuàng)傷多學(xué)科救治單元由EICU內(nèi)醫(yī)護(hù)人員與創(chuàng)傷外科醫(yī)護(hù)人員共同組建，均具備學(xué)科交叉經(jīng)驗，配置專門的EICU床位及相關(guān)重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備及床旁超聲檢查（focused assessment sonography in trauma，F(xiàn)AST），常備創(chuàng)傷手術(shù)室等，構(gòu)成嚴(yán)重創(chuàng)傷一體化救治單元（固定的創(chuàng)傷多學(xué)科團(tuán)隊），同時將急診影像檢查、急診手術(shù)室、介入室就近化，形成快速化處理、最大化縮短救治時間的流程。醫(yī)院全力支持創(chuàng)傷中心的認(rèn)證與支持性建設(shè)，同時做好監(jiān)督、考核及獎懲制度等工作，形成區(qū)域創(chuàng)傷體系持續(xù)改進(jìn)、可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。Ⅰ級（省級）創(chuàng)傷中心應(yīng)具備完善的嚴(yán)重創(chuàng)傷重癥發(fā)現(xiàn)、分選、評估及處置能力，形成完整創(chuàng)傷救治機(jī)制、多學(xué)科救治方案的體系。Ⅰ級創(chuàng)傷中心醫(yī)師具備中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)（China trauma care training，CTCT）[9]、高級創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）等培訓(xùn)經(jīng)驗及證書，能獨(dú)立處理嚴(yán)重創(chuàng)傷救治并掌握創(chuàng)傷救治最新進(jìn)展。同時，Ⅰ級創(chuàng)傷中心醫(yī)師應(yīng)具備帶動區(qū)域創(chuàng)傷體系人才建設(shè)的能力，如通過CTCT、ATLS系統(tǒng)培訓(xùn)后開設(shè)Ⅲ級創(chuàng)傷中心，普遍開展CTCT-基層版及創(chuàng)傷科普教育計劃等，進(jìn)而實現(xiàn)區(qū)域Ⅲ級創(chuàng)傷中心的能力建設(shè)。

為驗證貴州省區(qū)域性嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治體系的推廣效果，貴州省Ⅰ級（省級）創(chuàng)傷中心對“創(chuàng)傷救治單元”實施前（2009—2012）及實施后（2012—2015）共 364例多發(fā)傷患者救治效果進(jìn)行了對比性研究，初步統(tǒng)計結(jié)果表明，前者創(chuàng)傷患者平均入住（9.3±2.7） d，后者平均入住（7.2±2.0） d；前者總治愈 132例（78.57%），總死亡36例（21.43%）；后者總治愈 175例（89.28%），總死亡 21例（10.71%）。兩者對比說明“創(chuàng)傷救治單元模式”有利于打破傳統(tǒng)單獨(dú)治療的壁壘，建立一體化的嚴(yán)重多發(fā)傷救治單元，并使用恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇策略，遵循損害控制原則及使用介入或外科手術(shù)救治策略，有效處理相關(guān)創(chuàng)傷疾病或手術(shù)并發(fā)癥等，對于提高嚴(yán)重多發(fā)傷的救治成功率具有重要意義。

2.2 市級 美國及其他國家的區(qū)域性救護(hù)系統(tǒng)根據(jù)救治中心的救治水平從高到低設(shè)立Ⅰ～Ⅳ級創(chuàng)傷中心[11,12]，借鑒先進(jìn)國家創(chuàng)傷救治的歷史發(fā)展進(jìn)程和分級管理認(rèn)證制度，以及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院等對綜合區(qū)域創(chuàng)傷中心的建設(shè)經(jīng)驗，貴州省在建設(shè)Ⅰ級（省級）創(chuàng)傷中心的基礎(chǔ)上，結(jié)合貴州省道路交通傷、高墜傷等多發(fā)的局勢，于2014年在貴州省興義市、安順市建立Ⅱ級（市級）創(chuàng)傷中心，并完成制定了“Ⅱ級創(chuàng)傷中心（貴州省）建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（2017版）[13]”，該Ⅱ級（市級）創(chuàng)傷中心可為創(chuàng)傷患者提供不同專科的臨床救治，尤其是實現(xiàn)院內(nèi)多學(xué)科緊急救治機(jī)制，在充分利用院內(nèi)外急救資源的前提下有效實現(xiàn)創(chuàng)傷患者的初次評估、正確診斷、較好處理危及生命的損傷，運(yùn)用FAST、X線、計算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）等整體評估病情，立即啟動Ⅱ級創(chuàng)傷中心救治團(tuán)隊，制定多發(fā)傷救治臨床路徑，做到能救治大部分創(chuàng)傷患者，同時具備較好的上級轉(zhuǎn)運(yùn)能力，并具備處理批量傷員的救治體系及公眾事件的應(yīng)急預(yù)案，在與Ⅰ級（省級）創(chuàng)傷中心協(xié)調(diào)合作的基礎(chǔ)上，共同開展創(chuàng)傷醫(yī)師和護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)及院前急救人員的培訓(xùn)，建立標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)機(jī)制，Ⅱ級（市級）創(chuàng)傷中心應(yīng)充分發(fā)揮與區(qū)域內(nèi)、縣級 120急救中心的聯(lián)動作用，承擔(dān)并落實區(qū)域內(nèi)120急救人員、基層急救人員的實時培訓(xùn)、進(jìn)修、人才下鄉(xiāng)、專家講課等，提高單獨(dú)救治能力，進(jìn)一步實現(xiàn)共同救治的高效機(jī)制，從而盡可能降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病死率、致殘率。

相較于Ⅰ級（省級）創(chuàng)傷中心，Ⅱ級（市級）創(chuàng)傷中心短期內(nèi)暫無法實現(xiàn)高水平臨床能力及開展相應(yīng)創(chuàng)傷學(xué)術(shù)研究，但具備創(chuàng)傷基本和高級生命支持，如心肺復(fù)蘇、呼吸循環(huán)管理，并可實現(xiàn)相應(yīng)專科合作診療（如普通外科、泌尿外科、燒傷科、重癥監(jiān)護(hù)室）。Ⅱ級（市級）創(chuàng)傷中心仍處于持續(xù)改進(jìn)階段，主要包括結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面的建設(shè)，例如醫(yī)院創(chuàng)傷團(tuán)隊建設(shè)與救治能力提高、區(qū)域內(nèi)合作加強(qiáng)、硬件措施不斷完善、院前院內(nèi)救治質(zhì)量控制、臨床路徑建設(shè)與多發(fā)傷病案管理、專科培訓(xùn)及創(chuàng)傷相關(guān)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)等。為驗證貴州省區(qū)域性嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治體系的推廣效果，貴州省Ⅱ級（市級）創(chuàng)傷中心（以興義市為例）對“創(chuàng)傷救治單元”實施前（2014-05至2016-07）及實施后（2016-07至2017-12）共370例多發(fā)傷患者救治效果進(jìn)行了對比性研究，初步統(tǒng)計結(jié)果表明：前者患者的影像學(xué)檢查時間、急診滯留時間、術(shù)前等待時間分別為（1.02± 0.52） h、（1.34±0.64） h、（2.01±0.68） h，后者分別為（0.71±0.31） h、（0.79±0.34） h、（1.35±0.53） h；前者總治愈率79.0%，后者總治愈率88.1%。綜上所述，Ⅱ級（市級）創(chuàng)傷中心（以興義市為例）成立后，系統(tǒng)規(guī)范的創(chuàng)傷救治顯著提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治時效、質(zhì)量和水平。

2.3 縣級 目前，貴州省縣級120急救系統(tǒng)覆蓋不全，無專門調(diào)度指揮中心，雖然通過建立省-市-縣三級院前急救指揮調(diào)度中心后有所好轉(zhuǎn)，但根據(jù)目前全省7個縣級市、56個縣、11個自治縣、13個市轄區(qū)、1個特區(qū)的醫(yī)療資源情況，完成所有縣級獨(dú)立的院前急救120體系的建設(shè)還需較長時間，目前仍處于省級創(chuàng)傷中心強(qiáng)化、市級創(chuàng)傷中心逐步建設(shè)階段。但多數(shù)縣級已具備基本急救體系，120體系依靠當(dāng)?shù)乜h級人民醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)及駕駛員組成，依托于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院執(zhí)行，可基本實現(xiàn)一般創(chuàng)傷的救治，但急救水平較差、不規(guī)范，這導(dǎo)致多數(shù)縣級醫(yī)院接診后直接轉(zhuǎn)運(yùn)至本院，不能按患者、家屬意愿或急救原則進(jìn)行，這對創(chuàng)傷患者的黃金救治極其不利；且貴州省特殊的喀斯特地形地貌，縣級經(jīng)濟(jì)、交通發(fā)展落后，創(chuàng)傷患者更是頻發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救人員能力差，急救基礎(chǔ)設(shè)施落后，全省縣級急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)未完全覆蓋，農(nóng)村余留“老弱少”人口就醫(yī)、旅游景點和沿線事故經(jīng)常出現(xiàn)“舍近求遠(yuǎn)”創(chuàng)傷救治狀況。

因此，建設(shè)Ⅲ級（縣級）創(chuàng)傷中心時，雖無法形成全面治療各種類型創(chuàng)傷的專家及創(chuàng)傷團(tuán)隊，但應(yīng)具有急救復(fù)蘇、一般外科手術(shù)、基礎(chǔ)重癥監(jiān)護(hù)等能治療大部分創(chuàng)傷患者的資源，并可實現(xiàn)基本外科的多學(xué)科協(xié)助診療，且貴州省“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的對口幫扶可暫時實現(xiàn)對嚴(yán)重創(chuàng)傷的轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療或?qū)＜衣鋺糁委煛Ｄ壳埃F州省應(yīng)急辦及急救中心正逐漸開展基層緊急救援培訓(xùn)項目，目的在于強(qiáng)化縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)師具備基本急救技能，這將對初診創(chuàng)傷患者的后期治療有巨大作用。目前，縣級創(chuàng)傷救治體系的建設(shè)因著重強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員基本急救能力，同時可完善院前網(wǎng)絡(luò)急救信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與市級、省級創(chuàng)傷救治的聯(lián)動作用，同時與市、省級創(chuàng)傷中心可形成轉(zhuǎn)診協(xié)議，以及為鄉(xiāng)村或社區(qū)醫(yī)院特別嚴(yán)重的傷員提供資源支持。

3 展 望

目前，我國正逐步建立全面的創(chuàng)傷救治體系，相關(guān)的法律法規(guī)及統(tǒng)一的創(chuàng)傷分級救治模式尚未形成[13]。但創(chuàng)傷造成的人口損失和經(jīng)濟(jì)損失已經(jīng)上升至各疾病之首，根據(jù)近年來國內(nèi)先進(jìn)單位創(chuàng)傷體系建設(shè)理念及自我創(chuàng)傷救治經(jīng)驗總結(jié)，創(chuàng)傷救治體系的建立能改善創(chuàng)傷預(yù)后并顯著提高救治效率[14,15]。貴州省交通、自然災(zāi)害等引起的創(chuàng)傷已成為造成省內(nèi)人口生命及經(jīng)濟(jì)損失的各類疾病之首，因此更快、更好地建立符合貴州省省情的省-市-縣三級創(chuàng)傷救治體系具有重要的社會現(xiàn)實意義，可提高創(chuàng)傷救治效率，對發(fā)揮創(chuàng)傷有效救治具有廣闊的發(fā)展前景。目前，貴州省Ⅰ級（省級）創(chuàng)傷中心處于不斷強(qiáng)化階段，仍存在諸多不足，如全省急救網(wǎng)絡(luò)體系不完善、領(lǐng)導(dǎo)對創(chuàng)傷體系建設(shè)的重視度不夠、創(chuàng)傷外科醫(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)及區(qū)域創(chuàng)傷體系制度不健全等都一定程度影響著貴州省三級創(chuàng)傷區(qū)域性救治體系建設(shè)的發(fā)展。Ⅰ級（省級）創(chuàng)傷中心作為創(chuàng)傷精準(zhǔn)醫(yī)療、微創(chuàng)及快速治療康復(fù)一體化等高技術(shù)醫(yī)療平臺，是區(qū)域創(chuàng)傷救治的風(fēng)向標(biāo)，決定全省區(qū)域創(chuàng)傷救治水平高低，更引導(dǎo)區(qū)域體系救治發(fā)展方向。貴州省Ⅰ級（省級）創(chuàng)傷中心一定程度上引導(dǎo)貴州省三級創(chuàng)傷體系建設(shè)的發(fā)展方向，中心的全局規(guī)劃決定貴州省創(chuàng)傷體系建設(shè)的未來，逐步在貴州省規(guī)劃4～6個Ⅰ級創(chuàng)傷中心是未來10年的目標(biāo)建設(shè)方案，主要根據(jù)貴州省人口面積、區(qū)域人口覆蓋率、地理特點、交通狀況等特征針對性建設(shè)區(qū)域性Ⅰ級創(chuàng)傷中心，借助貴州省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)特有“醫(yī)聯(lián)體（幫扶計劃）”實現(xiàn)88個縣與Ⅰ級創(chuàng)傷中心、部分Ⅱ級創(chuàng)傷中心的上下聯(lián)動作用，進(jìn)一步實現(xiàn)貴州省創(chuàng)傷救治建設(shè)體系的發(fā)展。與此同時，不斷強(qiáng)化省-市-縣三級區(qū)域創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)管理，搭建創(chuàng)傷體系網(wǎng)絡(luò)平臺，聯(lián)合交管部門大數(shù)據(jù)，逐步建立較為完善的區(qū)域體系；并搭建全省創(chuàng)傷急救宣傳和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高不同級別區(qū)域內(nèi)醫(yī)護(hù)人員急救意識和全社會人員急救意識，聯(lián)合Ⅱ級（市級）創(chuàng)傷中心，不斷開展省市級創(chuàng)傷中心的專科意識交流培訓(xùn)；進(jìn)一步開展Ⅲ級創(chuàng)傷中心培訓(xùn)計劃，如啟動CTCT-基層版培訓(xùn)項目及創(chuàng)傷救治科普教育計劃等，進(jìn)而實現(xiàn)區(qū)域Ⅲ級創(chuàng)傷中心的能力建設(shè)，帶動縣級及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分醫(yī)護(hù)，逐漸形成區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系。

根據(jù)貴州省的實際情況，借鑒國際、國內(nèi)發(fā)達(dá)城市的創(chuàng)傷救治體系建立經(jīng)驗，不斷完善貴州省省-市-縣三級創(chuàng)傷救治體系，形成規(guī)范的救治模式，是提高貴州省創(chuàng)傷救治水平的有效途徑和方法，也是全面搞好區(qū)域性創(chuàng)傷急救工作的前提和基礎(chǔ)。推進(jìn)省-市-縣三級創(chuàng)傷區(qū)域性救治體系的綜合建設(shè)，將有助于推進(jìn)貴州省乃至全國各級醫(yī)院的創(chuàng)傷救治水平，更為社會發(fā)展提供更好的衛(wèi)生服務(wù)保障，從而為加強(qiáng)本省或帶動他省的分級創(chuàng)傷救治體系建設(shè)提供參考。