基于戰術戰傷救治理念提升我軍高原寒區戰現場急救能力的思考

郭 棟 ，賀 森 ，黎檀實 ，潘 菲 ，魚 敏

戰現場急救是整個戰傷救治工作的基礎，事關后續救治工作能否順利進行，對提升戰斗士氣、恢復戰斗力具有關鍵作用。高原寒區特殊的地理、氣候條件使戰現場急救的復雜性增加，如不及時救治或救治措施不當，陣亡率極高，高原寒區戰現場急救一直是衛勤保障研究的重要課題。戰術戰傷救治（tactical combat casualty care，TCCC）是一套源于美軍戰爭實踐，并根據實戰經驗和戰傷數據不斷調整更新的院前戰場傷員管理標準規范。TCCC技術的應用，使美軍在伊拉克和阿富汗戰爭中的陣亡率和傷亡率顯著下降[1]。因此，研究美軍TCCC為核心的戰現場救治理念，創建適合我軍的高原寒區戰傷救治體系，對提升我軍高原寒區戰現場急救能力具有重要的借鑒意義。

1 高原寒區TCCC概述

TCCC是指傷員在到達任何醫療機構前的戰場戰術環境中的救護措施。1993年率先由美海軍特種作戰司令部發起，是美軍特種作戰部隊的戰場傷員管理規范。由于在阿富汗戰爭和伊拉克戰爭特種作戰中顯示出巨大實戰應用價值，將傷亡率由二戰時期的19.1%降至9.4%，創歷史新低，因此逐步推廣至美軍大部分軍兵種部隊應用，并成為戰術環境中傷員管理的標準規范[2]。TCCC將戰場院前急救劃分為三個階段：火線救護、戰術區救護和戰術后送救護。并形成一套“3R”原則，即確保戰場傷員在正確的時間（right time）、合適的地點（right place）得到恰當的治療（right care），其目的是實施傷員救護、防止傷員進一步受傷和完成作戰任務，避免可預防性死亡。由于TCCC來源于實戰，應用于實戰，并且保持嚴格的定期更新，因此也被加拿大、英國、澳大利亞、新西蘭等部分部隊所接受和應用。

TCCC強調戰場戰術環境與戰傷救治技術的“合二為一”，體現了戰場救治環節勤務與技術的高度融合。高原寒區作戰，不僅具有低溫、缺氧、寒冷、日夜溫差大、雨雪多、風速高、輻射強等一系列氣候環境特點，還具有海拔高、地形復雜、交通條件惡劣等地理環境特點，加之部隊以通道作戰為主、機動性大、戰術縱深和后送線長，復雜的戰場、環境和勤務等因素交叉融合，給傷員戰現場急救帶來更大挑戰。對此，筆者在借鑒TCCC理念基礎上，提出“高原寒區TCCC”的新概念，即在高原寒區特定作戰環境下，傷員到達旅救護所或相當救治能力機構前的一系列救護措施。構建高原寒區TCCC體系，旨在提高 “白金10 min 、黃金1 h”時效救治水平，全面提升部隊寒區作戰衛勤保障核心能力。

2 高原寒區戰現場急救面臨的問題和挑戰

2.1 惡劣自然環境加重戰現場負傷者傷情 高原寒區的顯著特點是低氧、低溫和低壓。致命性大出血位于TCCC可預防戰斗死亡的首位，初入高原作戰人員發生創傷失血性休克后，機體氧供氧耗失衡更加嚴重，失代償出現早，病死率增高[3]。此外，低溫會影響凝血系統連鎖反應，損害血小板功能，體溫降至32.8 ℃時，凝血因子Ⅳ活性可降低33%，進而加重出血。在高原寒區低氧環境下，創傷合并胸部損傷時易出現肺水腫，若不能及時采取戰現場急救和高級生命支持措施，易發展為急性呼吸窘迫綜合征，嚴重威脅傷員生命。Arthurs等[4]通過研究2 848例戰創傷傷員（其中18%為低體溫傷員），發現傷員的高格拉斯哥評分、低血壓、酸中毒、心動過速和低紅細胞比容五個因素與低體溫具有顯著相關性；并指出寒區環境導致的低體溫是戰創傷中傷員死亡的獨立危險因素，低體溫與酸中毒、凝血障礙統稱為“致死三聯征”，可明顯增加戰創傷中傷員的病死率，如體溫低于32℃，病死率可達21%，再加上傷員受到的槍彈傷、沖擊傷等導致的失血，傷員此時的病死率可達100%。

2.2 低氧低溫加重戰現場急救實施者負擔 高原寒區通道作戰中兵力較為集中，對抗激烈、傷亡率高，易產生批量傷員，要求一線衛勤人員盡可能攜帶更多衛生裝備器材，客觀上會加重施救者作業負擔和運動負荷。目前，戰場一線衛勤人員配發的醫療裝備防寒性能欠佳，而實驗顯示，在氣溫－25 ℃條件下實施現場急救，包扎傷口13 min，手指即麻木不靈活，25 min后失去包扎搶救能力[5]。戴厚棉手套雖可延長操作時間，但影響精細操作。同時，傷員衣著厚重也影響救治操作的效率和效果，如隔厚衣物捆扎止血帶效果不佳，但脫衣服又容易使傷員體溫下降甚至凍傷。寒區低溫條件下血液循環慢，尤其是手足末梢循環更差，本身容易發生凍傷，如扎止血帶不當，則進一步加重凍傷，影響遠端血供。衛生員著裝厚重，動作緩慢，手的靈活性差，對開展救治會產生很大影響，如在使用三角巾包扎打結時，速度慢且不易包扎牢固，費時費力，效果差。

2.3 現代作戰樣式影響戰場一線時效救治 未來高原寒區作戰是立體站和機動戰交織構成的非線式戰場結構，戰役縱深狹長，戰況復雜多變，傷員多點同時發生，時間、空間具有明顯的不確定性，傷員流向多，在衛生戰勤比有限條件下，大量傷員難以在第一時間得到有效救治。此外在地形復雜、冰雪掩蓋的情況下，營、連衛生員很難及時明確傷員所在地點，即使發現也很難迅速將傷員從火線轉運到救護所。要使傷員在黃金時間內得到及時有效的急救，作戰人員的自救互救對挽救傷員的生命至關重要。現代作戰高爆高能武器的應用，使戰場傷員傷型增多、傷情復雜、傷勢嚴重，特別是復合傷比例明顯升高，對救護人員現場傷勢判斷、傷情發展預判及緊急處置的技術要求隨之升高。傳統的戰傷急救六項技術難以適應現代戰場救治需求，必須不斷拓展高原寒區戰現場急救培訓內容和技術體系，加強高級急救技術、裝備的靠前配置。

3 基于TCCC理念提升高原寒區戰現場急救能力的設想

3.1 構建我軍一線部隊高原寒區TCCC技術體系 高原寒區作戰地域遼闊、戰役縱深長，相對于平原作戰，各階梯救治機構距離遠，傷員后送時間長，加之戰場自然環境惡劣、醫療資源使用受限，如仍然采取傳統的分級后送模式，傷員病死率難以得到有效降低。尤其在未來高原寒區通道作戰中，由于作戰地域狹長、交戰火力較為集中，衛生人員進入火線區實施急救時效性較差，同時面臨較大危險和困難，建議通過增大一線衛生人員戰勤比和前伸緊急救治技術，適當增大衛生戰士在作戰人員中的比例，如每個戰斗班可增至2名衛生戰士，以提高自救互救能力；在衛生排中增加高級衛生士官比例，重點培養其高級急救技能或緊急救治技術，使部分既往在旅團救護所開展的緊急救治技術前置到戰現場急救環節，如氣道窒息有創通氣技術、張力性氣胸的處置、液體/骨髓靜脈通路的建立、低體溫的預防處置、鎮痛及抗生素藥物的服用等，使傷員在到達救治機構前的戰術環境中接受更多優良、及時的救治措施。借鑒美軍戰傷救治經驗和TCCC理念，建立“全體指戰員-衛生戰士-衛生專業士兵-軍醫”分級培訓制度，根據參訓人員不同的職責要求和專業方向明確其各自戰現場急救技能訓練目標[6]，重點加強高原寒區一線作戰人員戰傷自救互救能力，以減少可預防戰斗死亡的發生，提高戰場傷員生存率。

3.2 細化戰現場環節救治階梯并明確相應戰傷救治策略 借鑒美軍TCCC理念，將我軍高原寒區TCCC階梯細化分解為火線救護、戰術區救護和戰術后送救護三個救治流程，并明確每個救治階段的適宜救治技術和救治目標，將指征干預、標準操作、分級處置和動態評估的戰傷救護理念貫穿戰傷急救始終。在火線救護階段，強調將保持對敵戰斗、壓制敵方火力作為傷員自救互救的首要策略，僅對致命性大出血實施緊急止血和轉移傷員至相對安全區；并加大冰雪環境下紅外熱成像傷員搜救系統的研發。在戰術救護階段，在確保脫離敵方火力威脅前提下，主要采取“MARCH”策略對威脅傷員生命的傷情進行緊急處置，即依次按M（massive hemorrhage，大出血止血）、A（airway，氣道管理）、R（respiratory，呼吸維持）、C（circulation，循環維持）、H（hypothemia，低溫治療）的順序進行處置；如果處于嚴寒環境下，大出血得到有效控制和窒息解除后，可優先采取低溫治療措施，減少寒冷暴露，然后進行其他傷情處置和后送準備。此階段主要救治技術有止血、通氣、包扎、固定、解除氣胸、建立靜脈或骨髓輸液通道、加溫液體復蘇、預防低體溫、處理眼部穿透傷、鎮痛、使用抗生素、燒傷處理等，并加強對戰斗應激反應的干預。在戰術后送階段，高原寒區作戰傳統傷員救治后送中，受運輸工具限制，多以簡易的傷員后送為主，相當一部分傷員由于缺乏足夠的傷情監護導致在后送至醫療救護機構前即發生死亡。針對高原復雜地形環境，建議加強空運后送直升機、全地形救護車等醫療后送工具，救護人員或藥械設備的搭載配備，提升后送途中生命體征監護和基礎生命支持能力，縮短傷員后送時間，打破傳統后送階梯，將傷員優先送至具有高級生命支持和手術能力的救護機構，確保各環節衛勤保障的無縫連接。

3.3 加快適用高原寒區環境的戰場一線戰傷救護裝備研發 對于失血性休克傷員來說，由于自身產熱不足，即使在常溫環境下也易出現低體溫，因此美軍高度重視戰場傷員低體溫的防護。在高原寒區，失血傷員在體內產熱不足、體外寒冷環境的影響下，傷情惡化進程進一步加快，陣亡率或傷亡率更高。TCCC指南中指出，傷員的低體溫救治應盡快實施，脫離火線到達掩體階段即要開始實施必要的保溫、復溫措施。美軍研制的戰場保溫器材有“Ready Heat”毛毯、熱反射防護罩、暴雪生存毛毯等。如果需要靜脈注射液體，強調使用便攜式加溫輸液泵，加溫所有的靜脈注射液體，包括血制品。總體而言，TCCC指南不僅體現理念和技術更新，還引進了不少戰救裝備創新。因此，我軍也應加強高原寒區戰現場急救裝備器材的研發：（1）針對戰現場一線衛生員或救護員實施火線救治時不便條件，可研發適用寒區戰傷救治用發熱手套，具備輕薄、帖服性良好、兼發熱及儲熱功能特點，以提高戰現場救護質量和效率。（2）針對戰現場傷員止血時，隔厚衣物捆扎止血帶效果不佳的弊端，建議引進TCCC指南中推薦的旋壓式止血帶和新型止血粉、止血敷料，替代傳統的三角巾、卡式止血帶或橡膠止血帶，探索寒區衣物內部預置止血帶的設計和應用，按照“高而緊”火線止血原則，實現在不脫衣條件下完成止血帶貼身緊固。（3）缺氧是高原軍事行動最大的減員因素，戰現場吸氧不僅可以用于現場傷員急救，也可用來幫助作戰人員增強行動效能。建議從高原衛勤保障實踐出發，加快戰場便攜式制氧裝置、氧氣充氣式擔架、儲氧儲水兩用水壺等一系列革新裝備器材的研發，并加快轉化、擴試和列裝，真正全方位提升我軍高原寒區TCCC能力。