護理風險管理在成批勞力性熱射病早期救治中的應用

黃幼齡，馬珍珍，宋晶晶，趙 珉，王蘊哲，劉 杰，張曲娣，李 莉，劉 艷

作者單位: 453003 新鄉，解放軍371中心醫院：1.腫瘤血液科，

2. 骨科中心，3. 急診科，6. 老年病科，7. 普外科；

4. 261000 濰坊，解放軍32103部隊醫院門診部；

5. 410114 長沙，解放軍95172部隊醫院門診部

勞力性熱射病（exertional heat stroke，EHS）是在高溫、高濕環境下，因高強度運動導致的重度中暑。高熱致使機體組織被破壞，進而導致腦、腎臟、心臟、肝臟、肺臟等多器官功能障礙，誘發橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等疾病，病死率較高[1,2]。2015-07，解放軍371中心醫院重癥醫學科收治因參加10 km武裝越野訓練而發生EHS的官兵7例。此次成批傷員均面色潮紅、胸悶、皮膚干燥無汗、體溫在40℃以上，起病急、數量多、病情危重，而參與搶救的醫護人員人數多、涉及科室多，此類突發事件在醫院為首次發生，無經驗可循，因此搶救工作面臨諸多風險因素。護理管理者首次將風險管理應用于EHS患者的醫囑執行中，及時識別、評估患者存在的各種潛在風險因素，科學制訂相應的標準護理流程，有效控制了醫囑執行過程中各種不良事件的發生，現報道如下。

1 EHS患者臨床資料

7例EHS患者均為男性，年齡19～23歲，平均（20.0±1.3）歲，體健，無病史。發病原因均為參加單位組織的10 km武裝越野比賽（負重約20 kg，在1 h內完成訓練任務）。當日天氣陰，無風，戶外溫度33 ℃左右，濕度80%。入院時，體溫（腋溫） （40.0±0.8）℃，平均心率大于120 次/min，呼吸頻率大于30 次/min，血壓均偏低（最低血壓為70/50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），皮膚干燥、無汗，呼吸淺快，脈搏細速，極度躁動、抽搐、意識模糊及淺昏迷狀態，有腦水腫、肝腎功能損害、凝血功能異常等多器官功能障礙。格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）＜5分，急性生理與慢性健康Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分（18.3±1.6）分。經院前急救后直接被送入重癥醫學科接受后續搶救治療。

入院后，立即給予7例患者降溫、吸氧、建立有效靜脈通路、運用抗凝藥物、降低顱壓、控制腦水腫等治療措施；其中，2例輔助氣管插管和深度鎮靜，另有2例輔助氣管插管、深度鎮靜、深靜脈置管和連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）等。7例患者均行呼吸機輔助呼吸和接受連續性血液凈化。采用規范化的護理風險管理模式（包括身份識別、醫囑執行的查對、醫囑執行的時間管理、護理記錄單的記錄、高危藥品的管理等）保證醫囑的規范有序執行。經過救治，7例患者平穩度過危險期，在治療72 h后，身體各項指標均明顯好轉，意識清晰并能進行簡單交流，未發生肝腎功能衰竭等嚴重并發癥，APACHEⅡ評分下降至（0.9±0.8）分。最終7例患者均治愈出院，未遺留明顯后遺癥。治療期間未發生醫療及護理不良事件。

2 護理風險識別與管理措施

2.1 身份識別及人力資源的合理配備 正確的信息采集和錄入是實施一切診療行為的基礎，身份錄入的錯誤和頻繁進行信息更改會給后續護士執行醫囑造成巨大的障礙，增加錯誤執行醫囑的風險[3]。批量接受患者、現場環境復雜、參與人數眾多，這些因素直接影響身份識別的時間及準確性。面對此次突發的批量患者，本院及時調配30名護理人員補充入重癥醫學科，為進一步搶救提供人力保障，期間設立1名護理搶救總護士長對搶救工作進行分工和指導。首先對所有患者進行APACHEⅡ評分，分數越高者危重程度越高，對于評分≥20分者配備4名護理人員（職責分別為治療、觀察、記錄、外聯），其余可適當減少人員，護士分工后，及時給患者佩戴腕帶，填寫完整相關信息并及時將信息錄入電腦，安排床位，避免大量接收患者后，床位安排與調整造成的混亂[4]。護理人員到位后位置相對固定，床頭床尾各站1人，對側站立，呈“Z”型分布，以便于展開搶救。

2.2 口頭醫囑的執行 本次所接收患者數量多，病情危重，加之必須在前期搶救的“黃金1 h”內爭分奪秒，因此護理人員初期要執行大量、密集的口頭醫囑。如何科學合理地分工、快速準確地執行及規范正確地記錄，是避免護理風險的重要措施。本次搶救過程中，在常規制度的要求框架下，醫院內設立簡要醫囑記錄單，各種治療用大寫字母代替，同時設立已標注好序號的安瓶保留盒（共10個正方形小格），執行完畢后按序號直接放入盒內保存，以便于急救藥物的查對和快速補充，護士在記錄時只記錄序號和執行時間即可，為搶救贏得寶貴時間[4,5]。另外，科學制訂標準護理流程并及時發放給護理組長，使護士對搶救流程及風險有深刻的認識，同時使搶救程序更加科學化、標準化，有效避免了首次接觸本病的護士存在知識點“盲區”。在早期搶救過程中，盡早開展快速補足液體、快速糾正缺氧、快速穩定、快速止痙及快速降溫等措施。

2.3 設立警示標識，科學規范應用高危藥物 EHS患者的治療和搶救涉及多臟器的維護，期間需要應用大量的高危藥品，如果缺乏醒目的標識及科學規范的執行標準，在進行批量搶救時，容易對患者造成二次傷害。本次常規操作中，在注射器上標明患者和藥物的詳細信息，另外，在接微量泵后，將各種顏色的標簽貼在微量泵管道前后端，避免靜脈注射藥物時接錯管道。同時注重高危藥物的應用觀察：靜脈泵入米達唑倫注射液后，注意觀察患者的血壓變化，防止低血壓的發生[6]；給予脫水藥降顱壓后，嚴密觀察患者的意識、面部表情等，評估顱內高壓情況；持續靜脈泵入小劑量肝素鈉后，觀察皮膚淤斑、淤點的面積及結膜出血狀況。在補充電解質鉀、鈉、氯化物等的時候，應根據患者血流動力學變化及尿量多少來調節輸液的速度，防止心力衰竭等并發癥的發生。一旦發現患者谷丙轉氨酶升高，及時靜脈滴注護肝藥物，適量輸注新鮮血漿和白蛋白，及時觀察患者消化道表觀及有無黑便，準確評估出血量[7]。尤其在補鈣時，選擇單通道輸注，防止與其他藥物發生化學反應，生成沉淀。

2.4 護理記錄單的填寫 危重患者的護理記錄單是醫囑執行的重要環節，而記錄時間的準確性、記錄內容的全面性，對下一步的治療及觀察重點有重要的指導意義。如尿量記錄要求1 h記錄一次，這樣對腎功能的監測有重要臨床意義。記錄的缺失、補記時間的不準確將直接影響治療的合理調整，并會造成不可預知的巨大風險[8]。本次搶救過程中，護理人員均每天動態觀察患者的凝血功能變化，觀察并記錄各種出血征象，并規范填寫護理記錄單，及時掌握吸痰時間、力度和深度等。

2.5 醫囑執行中的時間管理 EHS患者應用的藥物品種多，科學地進行統籌安排，保證單位時間內機體的給液量，同時兼顧抗生素的規范應用，各種藥物的限速要求等是治療效果的保證，也是降低風險發生的重要環節。根據藥物的種類，建立“輸液時間管理卡”，對輸液流程進行監測，提高輸液安全度，同時注明每一類液體的速度要求。

2.6 設立有創操作的規范化流程 流程的設立是減少創傷、降低操作風險的重要參考依據。針對置入中心靜脈導管的患者，需嚴密觀察并防止留置處脫開、滲漏、栓塞、血栓等，一旦發生，及時處理并記錄；仔細觀察穿刺部位有無滲血、瘀斑、腫脹等，確保管道通暢[9]；針對靜脈穿刺未一針成功導致的局部大片瘀斑、血腫等情況，及時給予冷敷、沙袋壓迫。

護理風險是在患者接受護理服務的過程中可能出現的風險[3]。批量接受危重患者面臨的護理風險更多，科學應用護理風險管理機制可最大限度地降低護理不良事件的發生。本次筆者所在醫院應用護理風險管理措施成功救治了7例危重EHS患者，說明此措施在臨床實踐中具有推廣價值，但更加全面的風險管理細節還有待于今后更加深入地研究。