右美托咪定聯合丙泊酚對ARDS機械通氣患者應激水平及炎性因子的影響

黃佳星

0 引言

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，又名肺休克、創傷性濕肺等，指肺部毛細血管彌漫性損傷和通透性增強，且伴隨肺部水腫和肺不張的病癥。臨床表現為進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥的急性呼吸衰竭。ARDS發病急促、預后差，死亡率高達50%[1-2]。機械通氣是救治ARDS患者過程中進行生命支持的重要措施，可以有效改善患者氧合，幫助治療。機械通氣具有非生理性、入侵性的特點，易導致人機相互排斥，患者會出現焦慮、緊張等不良情緒而增加耗氧量。因此，在使用機械通氣時，對患者采取鎮靜措施是必不可少的[3-4]。目前，國內已有單獨研究右美托咪定、丙泊酚、咪達唑侖等鎮靜藥在危重癥患者降低應激水平、減少炎性因子產生和釋放的研究[5]。我院2016年4月至2017年4月在ICU進行機械通氣治療的ARDS患者，采用右美托咪定聯合丙泊酚治療，取得良好的療效。本研究采用右美托咪定及丙泊酚，通過不同作用途徑減少去甲腎上腺素、炎性因子的產生和釋放，同時，根據協同鎮靜作用的原理，探索有效控制ARDS應激水平和炎性因子的方法，尋找更佳的ARDS機械通氣過程中的鎮靜方式，從而提高ARDS搶救成功率?，F報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2017年4月在我院進行機械通氣治療的患者90例。按數字隨機分組法，隨機分為3組，分別為右美托咪定聯合丙泊酚組(聯合組)30例，男13例，女17例；年齡58～74歲，平均年齡(60.3±6.7)歲。右美托咪定組30例，男14例，女16例；年齡61～77歲，平均年齡(64.1±5.3)歲。丙泊酚組30例，男11例，女19例；年齡62～73歲，平均年齡(63.8±6.1)歲。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(例)

1.2 納入及排除標準 納入標準：①按照2011年柏林定義診斷為急性呼吸窘迫綜合征患者[6-7]，年齡>18周歲；②需要機械通氣時間>1周且需要進行持續鎮靜治療的患者。排除標準：①妊娠期、哺乳期婦女；②患有中樞神經系統疾病、重大肝臟疾病患者；③腎功能不全和應用血管活性藥物無法維持血壓的休克、心率<55次/min或未安裝起搏器存在Ⅲ度房室傳導阻滯的患者。

1.3 方法 所有患者使用舒芬太尼注射液進行基礎鎮痛處理，使用微量泵持續泵入。在此基礎上，聯合組給予右美托咪定負荷量1 μg/kg，10 min后以0.2～0.7 μg/kg進行維持。丙泊酚根據患者的情況，每4 h進行1次評估。若鎮靜效果不理想，可增加丙泊酚劑量至5 μg/kg。使Ramsay鎮靜評分達到3～4分。右美托咪定組給予右美托咪定負荷量1 μg/kg，10 min后以0.2～0.7 μg/kg維持；丙泊酚組先緩慢靜脈滴注丙泊酚1.5 mg/kg進行鎮靜誘導，然后使用靜脈微量泵持續泵入，速度在0.3～4 mg/h之間依鎮靜深度調整。三組均每4 h評估1次，使Ramsay鎮靜評分達到3～4分。治療期間常規監測心電圖、心率、平均動脈壓。三組均使用舒芬太尼進行鎮痛，并根據Prince-Henry鎮痛評分調整芬太尼劑量，維持鎮痛評分1～2分。

1.4 觀察指標和療效評價 觀察三組患者用藥前后0.5 h心率、收縮壓、舒張壓的變化。低血壓標準:收縮壓<80 mmHg，或比用藥前降低>30%，或舒張壓<50 mmHg；心率過緩：心率<50次/min，或使用藥物后較用藥前>30%，在機械通氣第1、3、7天時，用高效液相色譜儀檢測腎上腺素及去甲腎上腺素水平；治療期間采用放射免疫分析法檢測TNF-α、IL-6水平，在第7天統計舒芬太尼7 d總用量。

2 結果

2.1 三組治療前后0.5 h MAP、HR比較 三組患者治療前MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后0.5 h，三組患者MAP、HR與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，聯合組MAP明顯高于右美托咪定組和丙泊酚組，差異有統計學意義(P<0.05)；三組HR比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 三組患者機械通氣后各項指標水平比較 機械通氣后1 d，聯合組AD、NE、IL-6、TNF-α水平明顯低于右美托咪定組和丙泊酚組，差異有統計學意義(P<0.05)。機械通氣后3 d和7 d，三組AD、AE指標均有回升，聯合組漲幅明顯低于右美托咪定組和丙泊酚組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 三組患者不良反應發生率比較 聯合組不良反應發生率低于右美托咪定組和丙泊酚組，三組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 三組患者相同鎮靜效果下鎮痛藥量比較 相同鎮靜鎮痛效果下，聯合組舒芬太尼用量最少，三組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表2 三組治療前后0.5 h MAP、HR比較

表3 三組患者機械通氣1、3、7 d后各項指標水平比較

表4 三組患者不良反應發生率比較(例)

3 討論

ARDS是重癥患者中常見的一種器官功能障礙疾病。肺部感染、慢性阻塞性肺疾病的急性發作、感染性休克、顱腦損傷、肺外疾病等都有可能引發ARDS。機械通氣是發生ARDS后幫助患者改善氧合，提高患者生存率，在生存期給予患者生命支持的一種重要的治療方法。但機械通氣會產生人機對抗、呼吸機相關性肺炎、肺損傷等不良反應，在使用機械通氣時需要醫護人員密切關注，同時配合使用鎮靜類藥物[8-10]。機械通氣患者使用鎮靜劑，不僅可以提高患者對導管和機械通氣的耐受性，使患者與呼吸機協調、改善通氣，降低患者氧耗，還可以穩定患者的情緒和心理，對后續治療有極大的幫助。以往的鎮靜藥物多為巴比妥類、阿片類或西泮類等，這類藥物患者蘇醒時間長，伴有間歇性疼痛感和血栓性靜脈炎等，不利于后續治療[10-11]。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可以減少麻醉類藥物和阿片類藥物的用量，減輕機械通氣治療中氣管插管和外科手術對機體的刺激引起的血流動力反應，減輕恢復期機體的應激反應和惡心嘔吐現象，降低患者的不良反應發生率[12-15]。丙泊酚主要用于鎮靜時間短、心血管功能較差或不全的患者，是一種新型的短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間較短、無蓄積作用、蘇醒較快、容易控制等優點。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓及腦氧代謝等作用，在鎮靜治療中使用廣泛[16-17]。在危重癥患者的救治過程中，適當使用鎮靜藥物，能減輕患者的痛苦。研究發現，鎮靜藥物的使用會對患者體內的免疫細胞和炎性反應因子水平產生影響[18-20]。右美托咪定通過腦部作用可以發揮催眠效應，通過脊柱能發揮傷害性感受效應，降低血壓而降低HR，同時能夠抑制氣管鏡檢查時的炎癥反應。丙泊酚與血壓降低和交感神經活性作用下降有關，但不能抑制患者的應激反應[21]。交感系統是介導應激反應最重要的神經體液機制，交感神經激活會造成兒茶酚胺類激素的大量合成和釋放，導致血壓升高、心率加快。二者聯合使用能夠起到有效抑制中樞性抗交感作用和增加迷走神經活性作用，降低體內的血壓，減緩心率和降低兒茶酚胺水平[22-23]。

本研究結果表明，聯合組患者治療0.5 h后的MAP和HR均有所下降，均高于右美托咪定組，這是由于右美托咪定能起到較好的鎮靜作用，降低患者血壓。聯合組MPV降低幅度低于兩種藥物單獨使用，HR減緩幅度介于兩種藥物單獨使用之間，表明右美托咪定對心率減緩的影響較大，而丙泊酚對心率減緩的影響較小，聯合使用能避免心率過緩并發癥的發生。右美托咪定聯合丙泊酚對炎性因子IL-6、TNF-α有較強的抑制作用[24-25]。本研究結果顯示，機械通氣后1～7 d，聯合組AD和NE的回升幅度均低于單獨使用兩種藥物，TNF-α回升幅度最低。表明右美托咪定聯合丙泊酚能有效控制機體的應激反應和抑制促炎因子的分泌。

綜上所述，右美托咪定聯合丙泊酚可以改善ARDS機械通氣患者的鎮靜效果，有效控制機體的應激反應和抑制促炎因子的分泌，值得在臨床上應用。

表5 三組患者相同鎮靜效果下鎮痛藥量比較(μg/kg)

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