血小板反應蛋白2聯合血清白蛋白早期診斷川崎病冠脈擴張的價值

王 鈿,王 列,尹 梅,歐 靈，郭蘭青

0 引言

川崎病(Kawasaki disease,KD)即皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種好發于5歲以下兒童的全身性血管炎性疾病，是兒童后天獲得性心臟病的主要病因。川崎病冠脈擴張的早期預測與診斷有助于降低遠期獲得性心臟病的發生率，改善預后，是目前研究的熱點與重點[1]。當前針對川崎病冠脈損傷診斷的常規實驗室指標主要有CRP、WBC、ESR、AST、ALT等，特異性較低，在一般炎性疾病中均會發生變化，并不能特異性地針對某一具體疾病[2]。心肌損傷指標N末端腦鈉肽存在延遲效應，在心肌受到損傷后，血液中N末端腦鈉肽水平會發生明顯變化，均不能早期預測與診斷冠脈損傷[3]。血小板反應蛋白2(TSP-2)是一種能夠有效抑制血管生長因子的新生血管抑制劑，在血管損傷修復與抑制增生方面發揮重要作用。研究已證實TSP-2基因缺失與缺血性心臟病息息相關[4]。川崎病伴冠脈損傷的患者血液中TSP-2均發生明顯改變，但是TSP-2的變化能否早期預測與診斷川崎病冠脈擴張有待于進一步研究。血清白蛋白(ALB)是一種由肝臟細胞分泌的動物血漿中含量最豐富的蛋白質，已證實血清ALB的變化能夠為早期診斷免疫性疾病提供證據[5]。本研究主要通過分析川崎病患者急性期血清TSP-2與血清ALB水平的變化，探討其在早期預測與診斷冠脈擴張中的意義，以期為臨床診斷提供可靠的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2017年2月于我院進行治療的68例年齡2～5歲的川崎病患兒為研究對象。納入標準：①四肢變化：急性期掌趾紅斑，手足硬性水腫；恢復期指(趾)端膜狀脫皮；②多形性皮疹；③眼結膜充血，非化膿性；④唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血、呈草莓舌；⑤頸部淋巴結腫大。發熱5 d以上，伴有以上5項臨床表現中4項者，排除其他疾病，即可納入研究。如5項臨床表現中不足4項，但超聲心動圖有冠脈損害，亦可納入研究。所有患兒在入院時均接受川崎病治療，靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)1～2 g/kg聯合阿司匹林每日30～50 mg/kg。用藥前完善超聲心動圖檢查，根據超聲心動圖將川崎病組分為冠脈擴張組與非冠脈擴張組，冠脈擴張組35例(男21例，女14例)，非冠脈擴張組33例(男13例，女20例)，冠脈擴張組每8～12周復查超聲心動圖，非擴張組每4周復查超聲心動圖。選取本院同期進行體檢的健康兒童以及發熱兒童作為對照組，年齡2～5歲。發熱組入選標準：①非全身炎性發熱；②經詳細詢問病史、體格檢查、實驗室指標及超聲心動圖檢查后排除川崎病。入選健康組34例(男18例，女16例)，發熱組34例(男21例，女13例)。發熱組與健康組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過我院倫理研究會批準，所有研究對象及其家屬在研究前均知情并簽署同意書。

1.2 方法 川崎病組患兒于治療前留取清晨空腹靜脈血2 mL，置于含有抗凝劑的采血管中，離心分離血漿并置于-80 ℃中保存。對照組同樣留取清晨空腹靜脈血2 mL,離心分離血漿并置于-80 ℃中保存。分別測定實驗組與對照組實驗室指標，包括血清白蛋白(ALB),紅細胞沉降率(ESR)，C反應蛋白(CRP)，血清轉氨酶(ALT和AST)，白細胞數(WBC)。同時采用ELISA法測定兩組對象血液中TSP-1和TSP-2的水平。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入136例兒童，其中川崎病患兒68例，非川崎病兒童68例，136兒童全部完成研究。兩個川崎病組患兒性別、發熱、結膜充血、口唇皸裂、草莓舌、多形性紅斑、指(趾)端硬性水腫等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 實驗室指標比較 川崎病組患兒及發熱組患兒各實驗室指標較健康組均有所變化，除ALB下降之外，其余指標均高于正常值，但差異無統計學意義(P>0.05)。冠脈擴張組、非冠脈擴張組、發熱組之間除冠脈擴張組ALB明顯低于另兩組外(P<0.01),其余實驗室指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組TSP-2與TSP-1水平比較 川崎病組TSP-2水平明顯高于發熱組和健康組，差異有統計學意義(F=126.86，P<0.01)，川崎組中冠脈擴張組TSP-2水平明顯高于非冠脈擴張組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明TSP-2能夠早期預測伴有冠脈擴張的川崎病患者。川崎病組TSP-1水平亦明顯高于發熱組和健康組，但川崎病組中冠脈擴張組TSP-1水平與非冠脈擴張組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，說明TSP-1并不能成為川崎病冠脈擴張的特異性預測指標。見表3、表4。

表1 患兒一般情況比較(例)

表2 冠脈擴張組與非冠脈擴張組實驗室檢查指標比較

表3 川崎病組與發熱組、健康組TSP-2、TSP-1水平比較

表4 冠脈擴張組與非冠脈擴張組TSP-1、TSP-2水平比較

2.4 ROC曲線 TSP-2單獨預測川崎病并發冠脈擴張的ROC曲線下面積為0.704，最佳臨界值為38.035 μg/L，敏感度為45.7%，特異度為87.9%。Logistic回歸模型TSP-2聯合白蛋白的ROC曲線下面積為0.770，最佳臨界值為27.910 μg/L，敏感度為94.3%，特異度為48.5%。見圖1。

3 討論

川崎病是一種以全身血管炎性變為主要病理變化的急性發熱性出疹性小兒疾病。川崎病的基本病理改變為全身性血管炎，主要累及中小動脈，尤其是冠狀動脈，其嚴重程度是決定川崎病預后的主要因素[6-8]。冠狀動脈損害可導致冠狀動脈擴張或巨大動脈瘤，造成心肌梗死甚至心源性猝死。川崎病已成為我國小兒后天獲得性心臟病的主要病因[9]。因此，川崎病冠脈損傷的早期預測診斷和及時治療對降低患兒遠期心臟病的發生率十分關鍵，故川崎病并發冠脈擴張的預測指標一直是科研人員及臨床醫師關注的重點。國內外對川崎病并發冠脈損傷指標的研究主要集中在趨化因子MCP-1、基質金屬蛋白酶(MMP-s)及N末端腦鈉肽。趨化因子是機體炎癥發生時所產生的具有引導趨化炎性介質的一系列分子，基質金屬蛋白酶能夠降解細胞外基質，N末端腦鈉肽是心肌細胞受到損傷時分泌的一種多肽[10]。許多研究表明，上述3種物質與川崎病并發冠狀動脈硬化息息相關，是川崎病并發冠脈硬化患者血液的主要異常指標，然而這些指標的出現說明川崎病患兒已經發生一定程度的冠脈硬化，并不能對冠脈損傷做出早期的預測。

圖1血漿TSP-2及TSP-2聯合血清ALB預測冠狀動脈擴張的受試者工作特征曲線

VEGF是一種作用于血管內皮的糖蛋白，能夠促進內皮細胞增殖、分裂，增加血管通透性[11-12]。研究表明，川崎病患兒急性期血清VEGF水平異常增高，有冠脈損傷者增高更加明顯。TSP家族是多功能細胞間質糖蛋白，包括TSP-1、TSP-2、TSP-3、TSP-4以及軟骨寡聚物基質蛋(COMP)5個成員，其中TSP-2是一種內源性VEGF生成抑制劑。研究發現，TSP-2的表達不僅與腫瘤微血管生成、腫瘤細胞的黏附和侵襲相關，而且與心肌缺血損傷有一定的關系[13-14]。研究表明，川崎病并發冠脈損傷的患兒血液中TSP-2含量明顯增高。因此，本研究主要通過比較川崎病未發生冠脈損傷及已發生冠脈損傷的患兒、川崎病患兒與非川崎病患兒各基礎血液學指標及TSP-1、TSP-2含量，分析TSP-2水平的變化對川崎病并發冠脈損傷預測的特異性與敏感性，進而為臨床早期診斷川崎病冠脈擴張提供新的可靠指標。

本研究對比了川崎病冠脈擴張組與非擴張組TSP-1、TSP-2水平。結果顯示，冠脈擴張組與非冠脈擴張組TSP-1水平均高于對照組，差異有統計學意義，但冠脈擴張組與非冠脈擴張組之間差異無統計學意義。說明TSP-1并不適用于川崎病并發冠脈損傷的早期診斷。其他基礎血液學指標(ESR、CRP、WBC等)比較差異無統計學意義。冠脈擴張組TSP-2水平明顯高于非冠脈擴張組，差異有統計學意義。說明TSP-2與早期川崎病并發冠脈損傷有著密切的聯系。其原因可能是早期冠脈發生損傷時，機體迅速出現血管損傷及血流動力學的變化，VEGF水平發生改變，而TSP-2作為一種生理性的VEGF抑制劑，其在血液中的水平及時發生變化，抑制VEGF的促進血管增生的作用，因而在冠脈損傷的早期TSP-2的水平即可發生改變。研究同時發現，TSP-2聯合血清ALB更具有預測診斷價值，但是TSP-2水平的升高與血清ALB的降低的關系有待于進一步研究。

本研究僅僅在生化指標水平上分析了TSP-2與川崎病并發冠脈擴張的密切聯系，存在諸多其他不可控制因素的影響，并未研究基因水平上兩者之間的關聯，存在一定的不足。因此，應當在分子轉錄水平上進一步研究分析TSP-2與川崎病冠脈擴張的關系，以期更加深入地了解TSP-2的作用機制。

綜上所述，TSP-2水平對川崎病患兒早期冠脈擴張具有診斷價值，TSP-2聯合血清白蛋白早期診斷川崎病冠脈擴張可能更準確。

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