一步擴張法與逐級擴張法建立微通道在經皮腎鏡碎石術中的應用比較

程沅琪

（黃山首康醫院泌尿外科，安徽黃山 245000）

泌尿系結石屬泌尿外科常見病及多發病，其中腎結石在上尿路結石中約占35%。在腎結石的治療中，經皮腎鏡碎石術由于具有創傷小、恢復快等優點而成為腎結石的主要治療手段［1-2］。在經皮腎鏡碎石術通道的建立中，微通道被證實對腎實質造成的損傷小且并發癥少，微通道經皮腎鏡碎石術不僅能處理較小腎結石，對于直徑＞2 cm的結石乃至鹿角形結石等復雜性腎結石均有效，且結石清除率近似于標準通道［3］。在微通道經皮腎鏡碎石術中，合理建立經皮腎通道是手術的關鍵步驟［4］。一步擴張法與逐級擴張法是目前具有爭議的兩種通道擴張方法。為進一步比較這兩種擴張法建立微通道時對于經皮腎鏡碎石術的手術療效及安全性，筆者對近年來收治的腎結石患者在建立微通道時分別采用了一步擴張法與逐級擴張法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過醫院倫理委員會批準，所有參與者對此次研究知情并簽署同意書。研究對象選擇黃山首康醫院2015年2月—2017年2月收治的腎結石患者58例，其中男性39例，女性19例，年齡27～73歲，平均（46.95±8.28）歲，結石長徑2.3～6.2 cm，平均（3.30±0.95）cm，左側腎結石25例，右側腎結石33例，單發腎結石26例，多發腎結石32例，腎盂結石20例，腎盞結石38例，腎積水程度為輕度12例，中度41例，重度5例。根據患者的入院順序進行分組，奇數為觀察組，偶數為對照組，每組各29例。兩組基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）術前行超聲、CT、靜脈腎盂造影（IVP）、腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）等檢查確診；（2）血尿常規、肝腎功能凝血功能、血肌酐、尿素氮檢查均正常；（3）具有經皮腎鏡碎石術指征；（4）年齡18～80歲，性別不限。排除標準：（1）合并凝血功能障礙、全身出血性疾病；（2）合并尿路感染；（3）合并未控制的高血壓、糖尿病；（4）合并心肺肝腎功能不全；（5）胸膜胸腔器質性病變、明顯肝脾腫大。

1.3 方法 所有患者均完善血尿常規、血糖、肝腎功能等術前檢查，采取全身麻醉，消毒鋪巾。患者先取膀胱截石位，逆行插入F5／F6輸尿管導管至患側腎盂，雙腔氣囊尿管對膀胱尿液進行引流。隨后改為俯臥位，抬高腰部，經輸尿管導管于腎臟內持續注入生理鹽水以造成人工腎積水。再次用B超定位腎結石位置，選擇腋后線直至肩胛線與11肋間或12肋下范圍內作為穿刺點，18G穿刺針穿刺腎臟目標盞，進入后沿著腎盞長軸方向自腎盞中央進入至集合系統內。將針芯拔除，見清亮液體流出表明穿刺成功，隨后置入斑馬導絲。觀察組在斑馬導絲引導下采用F18筋膜擴張器直接將腎穿刺通道擴張至F18，留置操作鞘；對照組則沿著斑馬導絲自F8逐層擴張至F18，留置操作鞘。通道建立成功后，置入12F腎鏡，行腎鏡下激光碎石取石，結束后拔除輸尿管導管，并置入雙J管，留置腎造瘺管，常規給予止血藥物及抗生素治療。術后復查腹部平片，無結石殘留即可拔除雙J管、腎造瘺管。若殘留較大結石（結石最大徑＞1 cm），于2周后再行碎石清石。

1.4 觀察指標 觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、結石一期清除率及并發癥發生率。同時采用生活質量核心量表（QLQ-C30）中的整體生活質量量表評價兩組入院時及出院時的生活質量，共包括4個維度，分別是生理功能、精神健康、情感職能、社會功能，總分100分，得分越高提示生活質量越好。

1.5 統計學方法 采取統計軟件SPSS19.0處理數據，計量資料以x±s表示，兩組間采取χ2檢驗，兩組間計量資料采取獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及療效比較 觀察組手術時間明顯短于對照組（P＜0.01），兩組術中出血量、結石一期清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況及療效比較

2.2 兩組手術并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為3.45%，與對照組的20.69%相比顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術并發癥發生情況比較

表4 兩組入院時及出院時生活質量比較／（分，x±s）

2.3 兩組入院時及出院時生活質量比較 兩組出院時生活質量各維度評分均有顯著上升（P＜0.01），但觀察組上升更明顯（P＜0.05）。見表4。

3 討論

腎結石屬泌尿系常見病，其形成機制復雜，與多種因素密切相關，在我國目前其發病率呈逐年遞增趨勢。在腎結石的治療上，常見的治療方法有藥物、體外沖擊波碎石術、開放手術、經皮腎鏡取石術等［5-6］。其中藥物治療無法消化較大直徑的結石，僅適用直徑較小的結石；體外沖擊波碎石術須多次操作方能清除結石，研究證實多次體外沖擊波碎石術可能會引發不可逆性腎功能喪失［7］；開放手術則具有創傷大、出血多、恢復慢、并發癥多等缺點；經皮腎鏡碎石術結石清除率高，圍手術期并發癥少，不會對腎臟功能產生較大的干擾，療效好，安全性高，因而目前被認為是腎結石的首選治療方法［8］。經皮腎鏡碎石術作為腎結石的一線治療術式，決定手術成功的關鍵在于準確而迅速地建立合理的經皮腎工作通道，研究顯示，合理地建立通道有利于縮短手術時間，減少術中、術后出血量，降低并發癥發生率［9］。標準通道經皮腎鏡碎石術目前被證實能達到開放術相似的手術療效，但與開放手術相比，其對腎實質的損傷更小、圍手術期出血少、術后恢復快、手術并發癥少。但標準通道經皮腎鏡碎石術仍舊是一種有創手術類型，且標準通道一般需要擴張至F24～F26，因此對腎臟的損傷仍舊較大，且易發生腎盞撕裂，導致出血量較大，手術存在一定的危險性。而隨著微創技術的進一步發展，微通道經皮腎鏡碎石術逐漸被應用于臨床。與標準通道相比，微通道可將通道縮小至F16～F18，通道的進一步縮小無疑能進一步降低對腎實質產生的損傷，提高手術的安全性。目前研究已經證實，微通道經皮腎鏡碎石術與標準通道經皮腎鏡碎石術相比在結石清除率方面無明顯差異，但微通道經皮腎鏡碎石術的手術創傷更小［10-11］。

微通道經皮腎鏡碎石術正在逐步取代標準通道經皮腎鏡碎石術，目前被廣泛應用于腎結石等上尿路結石的治療中。但決定手術成功的關鍵仍是經皮腎微通道的建立，準確、安全的微通道既能為進一步檢查與治療做準備，同時其本身也是一種有效的治療方法，即微通道的建立有利于解決各種梗阻因素導致的腎積水及感染［12］。在微通道的建立上，主要涉及兩個步驟，即腎穿刺、擴張通道后置入工作鞘。其中在通道的擴張上目前臨床仍舊存在爭議［13］。以往臨床多采取的是筋膜擴張器逐級擴張法，該擴張法需要沿著斑馬導絲順序插入F8～F18的擴展器至腎臟后取出，而若采用金屬擴張器，盡管不必一一取出擴張器，但仍需按順序將擴張器插入腎臟中，因而耗時長。逐級擴張法由于多次軸向擴張可對腎臟形成剪切作用，導致腎實質破壞與腎臟出血的風險增加，同時多次擴張還可引起通道丟失，也易改變通道深淺，使腎臟集合系統穿孔的發生率增加，而術中沖洗液外滲也會使腎周感染與發熱的風險升高［14］。基于此，我們認為簡化微通道建立步驟，縮短操作時間，有利于減少由逐級擴張法引起的一系列風險。

Aminsharifi等［15］采用筋膜擴張器實施一步到位筋膜擴張，沿著導絲于腎臟內直接插入28F筋膜擴張器，再置入30F工作鞘，該方法與傳統逐級擴張法相比，操作時間縮短了一半。本研究中，觀察組在實施一步擴張法時，直接沿著斑馬導絲采用筋膜擴張器一步到位擴張至18F，再留置操作鞘。該方法與逐級擴張法相比，手術時間顯著縮短。該結果與Aminsharifi等的研究一致。在采用一步擴張法建立通道時，醫生與患者更多的還是關注其可行性與安全性。理論上，在行經皮腎鏡碎石術治療時，在經皮腎通道建立過程中，擴張次數越多，產生的剪切力引起的腎實質損傷越重，手術并發癥發生率越低。徐述雄等［16］在微通道經皮腎鏡術中采用一步到位筋膜擴張法后與依序筋膜擴張法相比，建立通道的時間明顯縮短，結石清除率、圍手術期失血量、住院時間比較則無明顯差異。表明，一步擴張法是切實可行的。本研究中，兩組術中出血量、結石一期清除率比較同樣無明顯差異。本研究結果還顯示，一步擴張法與逐級擴張法均可引起遲發大出血、發熱、漏尿，但一步擴張法并發癥發生率顯著低于逐級擴張法，其原因主要與一步擴張法對腎實質產生的損傷小等密切相關。此外，本研究通過對比兩組入院時與出院時的生活質量得出，兩組出院時的生活質量均有明顯改善，但觀察組治療后各項生活質量評分均顯著高于對照組。表明，一步擴張法與逐級擴張法均能有效提高患者的生活質量，但觀察組提高更明顯，其原因主要與一步擴張法建立微通道能有效縮短手術時間、降低手術并發癥發生率密切相關。

綜上所述，一步擴張法與逐級擴張法建立微通道在經皮腎鏡碎石術中結石清除效果相當，但一步擴張法能有效簡化微通道建立程序，縮短通道建立時間，同時術后并發癥發生率也明顯下降，操作時安全性高，值得臨床進一步推廣應用。

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