莫西沙星與頭孢哌酮舒巴坦治療老年心力衰竭患者銅綠假單胞菌院內感染的療效對比觀察

董燕，陳俊文，陽俊，王業亞

（湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院呼吸內科，湖北襄陽 441000）

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）在自然界中廣泛分布，在正常人體的皮膚、呼吸道和消化道等處也存在，是一種最常見的引起嚴重院內獲得性感染的條件致病菌，尤其是老年患者發病率和病死率較高，治療和預后方面差異大［1-2］。老年心力衰竭患者住院過程中合并院內感染，會對預后產生極為不利影響，嚴重時感染擴散到全身從而加重器官功能障礙，而PA院內感染正是其中較為嚴重的一種。因此，對院內感染患者選擇合理、有效的抗菌藥物進行針對性治療十分關鍵［3］。莫西沙星作為第4代喹諾酮類的代表藥，其獨特之處包括抗菌譜廣、抗菌效力高、對人體組織和細菌均有較高的穿透性和在肺組織中高濃度等，在臨床抗感染治療方面具有廣泛的應用前景［4］。近年來筆者采用莫西沙星治療心力衰竭合并下呼吸道PA感染，并與頭孢哌酮舒巴坦的常規治療進行對比，為PA院內感染的臨床治療提供更多策略，同時也為莫西沙星后續在該領域的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年4月來湖北醫藥學院附屬襄陽市第一醫院診斷及治療的心力衰竭合并下呼吸道PA院內感染老年患者64例，按隨機數字表法分組，對照組32例，其中女性20例，男性12例，平均年齡（49.65±13.24）歲，平均病程（2.31±0.63）d。觀察組32例，其中女性18例，男性14例，平均年齡（50.27±14.51）歲，平均病程（2.26±0.65）d，兩組基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究經湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院醫學倫理委員會審核通過，每例患者入組前均征得患者本人或家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參照《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》［5］中PA下呼吸道感染的診斷標準：（1）存在發熱、咳嗽、咳痰表現，肺部聽診濕啰音，伴隨白細胞和（或）中性分葉核細胞增高；（2）胸片存在炎性改變；（3）下呼吸道痰細菌培養≥3次證實為PA感染。院內感染的判別：（1）單純痰培養不作為肺部感染的診斷標準；（2）濃痰、發熱、有實變的X線胸片均可診斷為院內感染；（3）心力衰竭肺部出現濕性啰音，心力衰竭控制，啰音消失不屬醫院感染。

1.3 排除標準 （1）既往存在喹諾酮類、頭孢類抗生素過敏史患者；（2）妊娠或哺乳期婦女，既往存在精神病或癲癇病史患者；（3）既往1個月內使用激素、非甾體抗炎藥物或其他抗生素藥物患者；（4）合并肝、腎等器質性疾患或惡性腫瘤患者；（5）存在免疫功能障礙、凝血功能異常等血液系統障礙患者；（6）昏迷且難以康復患者；（7）肺結核、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎患者。

1.4 剔除標準 （1）研究期間因為某些原因未能完成治療過程，退出或失隨患者；（2）研究過程中難以按照要求行常規檢查，或采用其他治療措施影響研究結果患者；（3）在研究過程中病情突然加重難以繼續研究過程者；（4）研究期間不良反應嚴重難以繼續研究者。

1.5 治療方法 兩組患者抗心力衰竭治療基礎上，均給予化痰、擴張氣道、營養支持對癥治療，必要時行無創或有創機械通氣治療，此外，對照組給予頭孢哌酮鈉舒巴坦（輝瑞制藥有限公司）3 g＋0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每8 h 1次；觀察組予以莫西沙星治療，參照中華醫學會呼吸病學分會《合理應用喹諾酮類抗茵藥物治療下呼吸道感染專家共識》中莫西沙星的使用原則［6］。鹽酸莫西沙星注射液（拜耳醫藥保健有限公司）0.4 g＋250 mL生理鹽水注射液靜脈注射，每天1次，兩組患者共治療2周，治療期間定時檢測體溫，密切關注患者癥狀和體征變化情況。

1.6 觀測指標

1.6.1 臨床療效 參照衛生部2005年《抗菌藥物臨床應用指導原則》標準［7］。標準如下：判斷指標有癥狀、體征、實驗室檢查和病原學檢查4項，其中4項均好轉為痊愈；有3項完全恢復正常，病情好轉為顯效；病情好轉但不明顯為有效；用藥72 h后病情無明顯好轉或加重為無效。總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）／總例數×100%。

1.6.2 細菌學療效 依照《全國臨床檢驗操作規程》［8］檢測痰液病原菌，在合適培養基進行培養，對可疑菌落進行革蘭染色，應用Phoenix-100全自動微生物鑒定／藥敏系統對可疑菌進行鑒定并進行藥敏試驗。藥敏試驗結果分為清除、部分清除、未清除。治療結束時原致病菌消失，且無新病原菌出現為清除；原致病菌減少或原有2種以上致病菌其中至少1種持續生長為部分清除；原致病菌未減少為未清除。總清除率 ＝（清除 ＋部分清除）／總例數 ×100%。

1.6.3 臨床癥狀緩解時間 觀察并記錄兩組患者臨床癥狀和體征緩解時間，包括體溫恢復時間、咳嗽消失時間、啰音消失時間及白細胞恢復時間。

1.6.4 免疫功能指標變化 在治療前后采集空腹靜脈血5 mL，于干燥無菌試管中靜置，以3 000 r·min－1速度離心15 min，抽取上層血清，在低溫環境中保存待檢測，應用流式細胞儀測定CD分子（CD3＋、CD4＋、CD8＋）及自然殺傷（NK）細胞水平，試劑盒采用美國BD公司生產，操作過程應完全按照試劑盒進行。

1.6.5 安全性分析 治療期間行血常規、尿常規、肝功、腎功、胸片檢查，記錄不良反應狀況。

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包對所有數據進行整理和統計分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內前后比較為配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間一般資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率為93.75%，對照組為81.25%，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較／例（%）

2.2 病原菌清除率比較 觀察組細菌總清除率為90.62%，明顯高于對照組68.75%，且差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病原菌清除率比較／例（%）

2.3 臨床癥狀消失時間比較 觀察組體溫恢復時間、咳嗽消失時間、濕啰音消失時間及白細胞恢復時間均低于對照組，且均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床癥狀消失時間比較／（d，x±s）

2.4 免疫功能相關指標變化比較 觀察組患者T淋巴細胞（CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋）和 NK細胞均高于對照組，CD8＋水平低于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，與治療前水平比較，觀察組和治療組治療后免疫功能相關指標除CD8＋外，均可見不同程度升高（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應發生率比較 觀察結束統計顯示，所有患者均無嚴重不良反應發生，偶見不同程度消化反應、轉氨酶升高、皮膚反應、注射部位疼痛，經處理或停藥休息后均可回復，兩組不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較／例（%）

3 討論

PA是常見的院內感染菌之一，由于其存在多種耐藥機制，故具有天然耐藥性和獲得性耐藥性特征。由于近幾年臨床中抗菌藥物廣泛應用甚至濫用，導致PA耐藥譜不斷增加，新型耐藥菌株不斷出現，在各大醫院耐藥細菌所占比例不斷增加［9-10］。根據我國全國性革蘭陰性菌耐藥監測，PA是一種非常重要的院內感染致病菌，尤其成為重癥監護病房發生醫院感染的重要致病菌［11］。臨床對于感染的常規治療以頭孢類等抗生素為首選藥物，然而研究顯示，PA院內感染對常用抗生素耐藥率均較高，對頭孢他啶耐藥劑量為128 mg·L－1。抑菌率大部分在50.00%以下，其中頭孢哌酮舒巴坦的抑菌率僅為19.80%，使臨床醫生面臨無藥可選的困難處境［12-14］。鹽酸莫西沙星是一種人工合成的第四代喹諾酮類抗菌藥物，不僅具有抗菌性強，且不易產生耐藥性，對呼吸道感染的治療有著顯著效果［15］。然而臨床關于莫西沙星對老年心力衰竭住院過程中PA院內感染的臨床療效及安全性文獻研究較少。

表4 兩組間治療前后T淋巴細胞及NK細胞水平比較／x±s

本研究通過莫西沙星與頭孢哌酮舒巴坦的療效與安全性對比研究，結果顯示盡管臨床總有效率差異無統計學意義，但顯示出莫西沙星有效率明顯偏高的趨勢。在病原菌清除率及臨床癥狀及體征恢復時間方面，莫西沙星表現出了明顯的優勢，對多種病原菌均具有抑制或殺滅作用，可明顯縮短患者癥狀及體征的恢復時間，盡早改善患者生活質量有助于原發病癥如心力衰竭的治療預后。莫西沙星與其他氟喹諾酮類相比具有以下特點：（1）血漿半衰期長：莫西沙星是一種濃度依懶性殺菌藥，且有顯著的抗菌藥物后效應，由于其較長半衰期可實現每天1次給藥，患者有較好依從性。（2）在肺組織中有較高藥物濃度：莫西沙星對于肺組織有極高穿透性，在呼吸系統組織與其分泌中（如肺泡巨噬細胞、上皮細胞襯液、支氣管黏膜和肺組織）的濃度明顯高于其血液中濃度［16］。并且對寄存于細胞內的非典型致病菌有較高殺菌作用，故此臨床中常用于呼吸系統感染性疾病。（3）抗菌力強、具有廣譜抗菌活性：莫西沙星對G－、G＋、非典型病原菌以及厭氧菌均有較高的抗菌活性。通過免疫系統功能指標研究，揭示了莫西沙星可明顯改善患者用藥后自身免疫功能，莫西沙星后效應明顯，與免疫系統存在協同作用，在患者的機體內能夠對免疫細胞起到刺激作用，增強了宿主的免疫防御機制。此外，在安全性方面，莫西沙星和頭孢哌酮舒巴坦不良反應發生率或類型相似。

因此，綜上所述，莫西沙星對老年心力衰竭患者PA院內感染的治療，與頭孢哌酮舒巴坦相比，不僅治療有效率和病原菌清除率提高，臨床癥狀或體征消失時間更為短暫以及免疫功能改善明顯，而且安全性同等，不良反應發生情況無差異。值得臨床推廣應用或進一步深入研究。

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