意外妊娠人工流產女性長效可逆避孕知識知曉現況及其影響因素研究

羅忠琛，趙娟娟，高玲玲*

目前，意外妊娠人工流產已成為我國顯著的公共衛生問題。我國每年人工流產人數約占全球年人工流產人數的13%～20%［1］。《2013中國衛生和計劃生育統計年鑒》［2］報道，我國2012年人工流產共6 690 000例，人工流產率為30.74‰。意外妊娠人工流產嚴重損害育齡期女性身心健康［3-4］，因此，減少意外妊娠、降低人工流產率意義重大。《中國婦女發展綱要（2011—2020年）》［5］指出，研究推廣安全、有效、適宜的避孕措施是降低意外妊娠人工流產率的重要措施。長效可逆避孕（LARC）是一類高效、安全、可逆的避孕方法，其能有效降低人工流產率，包括宮內節育器、皮下埋植劑和避孕針［6］。2011年美國婦產科學會倡導年輕女性使用宮內節育器和皮下埋植劑避孕，并強調其是年輕女性預防意外妊娠的最佳選擇［7］。英國部分地區政府已將LARC定為一項減少育齡期婦女意外妊娠的策略，并強調在青少年和其他意外妊娠高危人群中推廣使用［8-10］。因此，本研究調查意外妊娠人工流產女性對LARC知識的知曉情況，為制定意外妊娠人工流產女性的宣教策略提供依據。

本研究背景及國內外研究現狀：

《中國婦女發展綱要（2011—2020年）》中明確指出“保障婦女享有避孕節育知情選擇，減少非意愿妊娠，降低人工流產率”是婦女健康領域的主要目標之一，并提出研究推廣安全有效、適宜的避孕措施及提供使婦女能知情選擇避孕方法的相關服務為降低意外妊娠人工流產率的重要措施。目前主要的可逆避孕方法有短效可逆避孕（SARC）和長效可逆避孕（LARC），前者包括避孕套、復方口服避孕藥、陰道藥環和皮膚貼片等，后者包括宮內節育器、皮下埋植劑和避孕針。其他還有安全期避孕、體外射精等傳統的低效避孕方法和絕育術等不可逆的避孕措施。

然而，育齡期人工流產女性多因使用低效或短效的避孕方法而導致意外妊娠。采用低效避孕措施及未堅持、正確地使用短效避孕方法，如未能正確使用或全程使用避孕套、安全期避孕推算的方法錯誤以及未及時正確服用短效口服避孕藥等導致避孕失敗而增加了育齡期女性意外妊娠人工流產的風險。另外，絕大多數人工流產女性使用過短效避孕方法，卻未能堅持每次使用而導致意外妊娠。可見，采取高效、避孕效果不依賴于使用者避孕行為的避孕方法是降低意外妊娠人工流產率的關鍵。

2011年美國婦產科學會（ACOG）發表聲明，宮內節育器和皮下埋植劑是年輕女性防止意外妊娠、多次妊娠和人工流產的最佳選擇，醫生應推薦性生活活躍的育齡期女性使用LARC措施。英國一些地區政府已將LARC定為一項減少育齡期婦女意外妊娠的策略，并強調在青少年和其他意外妊娠高危人群中推廣使用。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）經超聲檢查診斷為宮內妊娠，擬行人工流產；（2）能進行語言或書面溝通完成問卷調查；（3）對本研究知情同意。排除標準：（1）因身體原因選擇人工流產；（2）因性強暴等社會原因選擇人工流產；（3）患有精神疾病或認知障礙者。

1.2 調查對象 2015年7—12月，采用便利抽樣法，抽取中山大學附屬第三醫院婦產科收治的意外妊娠人工流產女性388例。

1.3 方法 采用自行設計的LARC知識問卷進行問卷調查（包括人口學資料、LARC知識問卷）。LARC知識問卷包括皮下埋植劑知識、避孕針知識、宮內節育器知識3個維度共36個條目。LARC知識問卷采用條目均分的方法計分，回答“是”計1分，“否”或“不確定”計0分。皮下埋植劑知識維度得分范圍0～12分，避孕針知識維度得分范圍0～11分，宮內節育器知識維度得分范圍0～13分，LARC總分范圍0～36分；得分越高表示LARC知識水平越高。將LARC知識問卷各維度得分進行標準化后比較，標準化得分=實際得分/該維度可能的最高得分×100。本研究LARC知識問卷的Cronbach'sα系數為0.91，量表水平的內容效度指數（S-CVI）為0.98，條目水平的內容效度指數（I-CVI）均在0.78以上［11］。

1.4 質量控制 （1）嚴格按照本研究的納入與排除標準選擇調查對象；（2）由研究者發放問卷，并當場收回，及時檢查問卷的完成情況，補漏和糾正錯誤以確保資料的完整性，若問卷填寫比例＜90%，且調查對象不愿意補充完整的予以剔除；（3）數據由2名研究者錄入及核對，建立數據庫后進行邏輯檢查。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。多因素分析采用多元線性回歸分析。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 共發放問卷388份，回收有效問卷381份，有效回收率98.2%。381例意外妊娠人工流產女性年齡16～44歲，平均年齡（26.9±5.7）歲。

2.2 調查對象LARC知識的知曉情況

2.2.1 意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分及其各維度得分情況 意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分為（6.4±5.1）分。意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷各維度標準化得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；意外妊娠人工流產女性宮內節育器知識維度標準化得分高于其他維度標準化得分，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷各條目回答情況 88.7%的意外妊娠人工流產女性知道有宮內節育器這種避孕方法，知道有皮下埋植劑、避孕針這種避孕方法的較少（分別占13.1%、11.5%）；74.8%的意外妊娠人工流產女性知道取出宮內節育器后會恢復生育能力，知道取出皮下埋植劑、停止使用避孕針后會恢復生育能力的較少（分別占10.5%、7.6%）。52.0%的意外妊娠人工流產女性知道宮內節育器使用期限，知道皮下埋植劑、避孕針使用期限的較少（分別占4.7%、3.7%）；分別有39.4%、6.0%、5.5%的意外妊娠人工流產女性知道宮內節育器、皮下埋植劑、避孕針適用于各年齡段的大多數育齡期女性。然而意外妊娠人工流產女性在“宮內節育器適宜各年齡段的大多數育齡期女性（可以懷孕的女性）使用”和“宮內節育器可以在人工流產術（手術流產）時放置”2個條目的錯誤率高達20.0%以上（詳見表2）。

2.3 意外妊娠人工流產女性對LARC知識知曉情況的影響因素分析

2.3.1 不同人口學資料意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分比較 不同年齡、戶籍地、廣州居住年限、婚姻狀況、人均月收入、本次醫療付費方式、妊娠次數、現有子女數、人工流產次數（包含本次）、今后生育計劃、平時是否避孕、是否使用過LARC的意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3.2 意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分影響因素的多元線性回歸分析 以意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分為因變量，以上述單因素分析中有統計學意義的指標為自變量（賦值見表4），進行多元線性回歸分析，結果顯示，年齡、婚姻狀況是意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分的影響因素（P＜0.05，見表5）。

3 討論

3.1 意外妊娠人工流產女性的LARC知識水平有待提高 本研究結果顯示，意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分為（6.4±5.1）分，遠低于36分；且回答正確率在50.0%以上的條目只有7個。提示該人群對LARC知識掌握情況較差，LARC知識水平較低。

知道有宮內節育器這種避孕方法的意外妊娠人工流產女性較多（88.7%），而知道有皮下埋植劑、避孕針這些避孕方法的僅有13.1%、11.5%，國內其他研究也報道人工流產的女性對皮下埋植劑（15.64%）等其他LACR措施的知曉率較低［12-14］；提示意外妊娠人工流產女性對皮下埋植劑、避孕針的認知存在較大空白，這兩種方法在該類人群中的宣傳力度嚴重不足。知道宮內節育器、皮下埋植劑、避孕針使用期限的意外妊娠人工流產女性分別為52.0%、4.7%、3.7%。ANGUZU等［15］調查撒哈拉以南非洲地區565例15～49歲婦女的研究顯示，該年齡段婦女知道上述3種LARC措施使用期限的分別為68.5%、69.9%、87.4%。可見本研究對象對LARC措施使用期限的知曉情況不如非洲地區的育齡女性，尤其對皮下埋植劑和避孕針的使用期限認識不足，可能與這兩種方法在我國使用較少有關［16-17］。知道宮內節育器、皮下埋植劑、避孕針適用于所有年齡段的大多數育齡期女性使用的意外妊娠人工流產女性分別占39.4%、6.0%、5.5%，提示意外妊娠人工流產女性對LARC適用人群的了解較少，尤其是皮下埋植劑和避孕針。知道宮內節育器類型的意外妊娠人工流產女性占15.2%，與鄒文光等［18］調查的放置宮內節育器的118名婦女中知道宮內節育器類型的占17.08%的結果相近，說明不管是意外妊娠人工流產女性還是放置過宮內節育器的女性均對宮內節育器類型認識不足。知道停用宮內節育器、皮下埋植劑、避孕針后可恢復生育能力的意外妊娠人工流產女性分別占74.8%、10.5%、7.6%，這可能與我國1980—2015年施行計劃生育這項基本國策后形成的“大上環”“一環、二扎、三刮”的避孕節育模式有關，宮內節育器的宣傳較好，其使用也較皮下埋植劑、避孕針廣泛，因而育齡期女性宮內節育器知曉情況較好，通過身邊朋友或長輩的經驗也可了解到取出宮內節育器后可繼續妊娠［17,19-22］。提示意外妊娠人工流產女性對宮內節育器的可逆性特點了解較好，而對其他兩種LARC的可逆性特點了解較少。

表3 不同人口學資料意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分比較（分）Table 3 Total score for the LARC-related Knowledge Questionnaire obtained by women with induced abortion due to unintended pregnancy by demographic data

表2 意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷各條目回答情況〔n（%），n=381〕Table 2 Answers for the items of the LARC-related Knowledge Questionnaire given by women with induced abortion due to unintended pregnancy

表1 意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷各維度標準化得分比較（x ±s，n=381，分）Table 1 Average standard score for each dimension of the LARC-related Knowledge Questionnaire obtained by women with induced abortion due to unintended pregnancy

表5 意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分影響因素的多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of the influencing factors for the total score of LARC-related Knowledge Questionnaire obtained by women with induced abortion due to unintended pregnancy

表4 意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分影響因素的多元線性回歸分析賦值表Table 4 Assignment for the influencing factors for the total score of LARC-related Knowledge Questionnaire obtained by women with induced abortion due to unintended pregnancy

3.2 意外妊娠人工流產女性宮內節育器知識水平高于皮下埋植劑、避孕針 本研究結果顯示，意外妊娠人工流產女性宮內節育器知識維度標準化得分高于皮下埋植劑、避孕針知識維度標準化得分，表明意外妊娠人工流產女性對宮內節育器知識的掌握水平高于皮下埋植劑、避孕針。這可能與宮內節育器在我國推廣時間長有關［23］，提示目前相關單位應重視對皮下埋植劑、避孕針的宣傳。我國從2016-01-01起全面開放“二胎”政策，這可能會影響計劃生育部門對已婚女性使用宮內節育器的宣傳推廣力度。因此，在新的時代背景下，衛生部門應該認識到推廣使用LARC措施在避孕、維護育齡女性生殖健康中的重要作用，并積極開展促進育齡女性使用LARC措施的政策及措施，特別是意外妊娠人工流產高危人群，以降低我國人工流產率［24］。

3.3 意外妊娠人工流產女性對LARC知識存在認知誤區 本研究結果顯示，意外妊娠人工流產女性在“宮內節育器適宜各年齡段的大多數育齡期女性（可以懷孕的女性）使用”和“宮內節育器可以在人工流產術（手術流產）時放置”2個條目的錯誤率高達20.0%以上，提示意外妊娠人工流產女性對宮內節育器的適用人群及人工流產術時可應用該避孕方法的認識存在較大認知誤區。實際上，除有禁忌證外，其余有避孕需求的各年齡段育齡期女性均可使用宮內節育器［6］，且人工流產術中放置宮內節育器與術后延遲放置宮內節育器出現出血、疼痛和月經異常等不良反應及子宮穿孔、感染、帶器妊娠等并發癥均無明顯差別，兩種方案均較安全［25-26］。甚至有研究發現，人工流產術中放置左炔諾孕酮宮內節育系統（LNG-IUS）對月經期出血模式的影響較小［27］。提示在宣傳LARC時應注意糾正意外妊娠人工流產高危人群對宮內節育器的錯誤認識，尤其應重點說明宮內節育器適用于所有年齡段的健康育齡期女性使用，且強調能在人工流產術時放置。

3.4 意外妊娠人工流產女性LARC知識的影響因素 本研究多元線性回歸分析結果顯示，年齡、婚姻狀況是意外妊娠人工流產女性LARC知識問卷總分的影響因素。年齡的偏回歸系數為2.157，提示年齡越大，其LARC知識水平越高。這可能與大多數年輕女性認為LARC不適用于年輕女性的認知誤區及相關計生部門未向未婚未育年輕女性提供相關健康教育有關。SPIES等［28］調查美國中西部州18～30歲女性，發現該年齡段女性對LARC的了解較少，知道宮內節育器是一種子宮內避孕方法的只有21.9%，知道其使用有效期限的更少（18%）。OKPO等［29］研究發現，18～24歲的絕大部分女性認為宮內節育器只適于年齡大的女性使用，這樣的認知誤區成為阻礙其使用LARC措施的常見原因。POTTER等［30］研究也指出，盡管部分青少年意識到宮內節育器是一種長效避孕措施且避孕效果優于其他避孕方法，卻不認為適于其使用。MORSE等［31］訪談20例臨床醫生和24例流產服務的健康教育者，并指出那些年輕或未生育而具有重復流產風險的高危人群常不咨詢LARC內容。KAVANAUGH等［32］調查了584家美國有義務為青少年及年輕人提供計劃生育服務（包括提供LARC措施）的機構，發現只有不到一半的機構能常規地與青少年討論使用LARC措施。由于年輕女性大多認為自己不適合使用LARC措施，所以不關心該類避孕方法，而相關服務部門未常規向未婚未育的年輕女性或青少年宣傳LARC知識。

婚姻狀況的偏回歸系數為-2.714，提示相對于已婚人群，未婚人群的LARC知識水平低。施紅蓮等［33］研究結果顯示，未婚未育者對宮內節育器的知曉率小于已婚未育者，已婚已育者知曉率最高。ALEMAYEHU等［34］調查撒哈拉以南的非洲地區已婚育齡婦女發現，近一半的已婚婦女聽說過皮下埋植劑，知道取出皮下埋植劑后能很快妊娠的占69.7%；1/3的已婚婦女聽說過宮內節育器，其中近一半的婦女知道宮內節育器不會影響性生活及取出后能立即妊娠，說明已婚婦女對LARC的了解較多。這可能與已婚女性年齡普遍較未婚女性年齡大，認為自己的年齡符合使用宮內節育器，已婚女性性生活頻繁且有長期避孕需求有關。此外，我國計劃生育服務機構均向已婚女性傾斜，且推薦已婚女性，特別是生育過的已婚女性使用宮內節育器等LARC措施，使得宮內節育器成為我國已婚女性目前避孕的主要措施之一［19-21］，而有性生活的少女較少使用宮內節育器［21］，因而已婚女性較未婚女性接受LARC知識的機會較大。

本研究不足之處為樣本量局限于一家醫院，因此結論推廣具有一定的局限性。

綜上所述，意外妊娠人工流產女性LARC知識水平較低，其中對宮內節育器的了解情況較皮下埋植劑和避孕針好，但對其適用人群和在人工流產術中放置的時機等方面的認知存在誤區；意外妊娠人工流產女性LARC知識的主要影響因素有年齡和婚姻狀況，年齡較大、已婚的意外妊娠人工流產女性LARC知識水平較好。促進意外妊娠人工流產女性及其高危人群使用LARC是減少育齡期女性意外妊娠人工流產及重復人工流產的有效措施，而提高其LARC知識水平是關鍵。因此，計劃生育服務人員應重視LARC知識的普及，尤其是皮下埋植劑和避孕針，以提高意外妊娠人工流產女性或意外妊娠人工流產女性高危人群對LARC的認知水平，使其對各種避孕方法進行知情選擇，促進LARC措施的推廣。對意外妊娠人工流產女性及意外妊娠人工流產女性高危人群進行避孕節育知識宣教時，應告知LARC種類及適用人群，強調人工流產術時可同時使用LARC措施，尤其是在人工流產后關懷環節不失時機地對其進行LARC宣教，推薦其使用LARC措施以預防重復流產。

作者貢獻：羅忠琛進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果分析與解釋，撰寫論文；趙娟娟進行研究數據的收集、整理及統計學處理；高玲玲進行論文修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。