重慶：同監(jiān)管同核查

■文／劉鑫 喻梅

作者單位：重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局

重慶市將來渝就醫(yī)的患者納入該市基金監(jiān)督、醫(yī)保協(xié)議管理及醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)統(tǒng)一監(jiān)管，并及時(shí)開展現(xiàn)場核查，確保異地參保就醫(yī)人員和本地參保就醫(yī)人員同監(jiān)管、同核查。

堅(jiān)持制度先行，著力完善監(jiān)管政策。自2009年以來，重慶市陸續(xù)印發(fā)了《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為監(jiān)督管理的通知》《重慶市醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理負(fù)面清單制度》等一系列規(guī)章制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

堅(jiān)持創(chuàng)新機(jī)制，著力構(gòu)建“四個(gè)聯(lián)動(dòng)”。重慶市以“四個(gè)聯(lián)動(dòng)”為抓手強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管，為基金平穩(wěn)運(yùn)行提供有力保障。

部門聯(lián)動(dòng)，形成協(xié)同機(jī)制。會(huì)同財(cái)政、公安、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、食品藥監(jiān)等部門，建立了7部門聯(lián)合監(jiān)管工作機(jī)制，充分發(fā)揮部門職能，建立醫(yī)保違法違規(guī)問題處理聯(lián)席會(huì)議制度；7部門每年開展多部門聯(lián)合監(jiān)督檢查，并完善了案件移送機(jī)制。同時(shí)，會(huì)同相關(guān)部門出臺(tái)醫(yī)保就醫(yī)監(jiān)督管理辦法、總額控制付費(fèi)辦法、單病種結(jié)算管理辦法等政策。

上下聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮體制優(yōu)勢。深化市、區(qū)（縣）人社部門工作聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步信息共享。按季度通報(bào)各區(qū)縣基金預(yù)算執(zhí)行情況和協(xié)議指標(biāo)運(yùn)行情況，建立約談制度，加強(qiáng)縱向互動(dòng)。將40個(gè)區(qū)縣分為7個(gè)片區(qū)聯(lián)組，分別對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是承擔(dān)異地就醫(yī)結(jié)算任務(wù)較重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交叉檢查，強(qiáng)化橫向交流。對(duì)市內(nèi)跨區(qū)縣就醫(yī)情況有疑問的，參保地和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合開展現(xiàn)場檢查，增強(qiáng)協(xié)查力度。

內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，加大監(jiān)管力度。繼職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)升級(jí)版上線運(yùn)行后，2017年重慶市又啟動(dòng)了門診特病智能監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng)建設(shè)。探索委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療異常醫(yī)療信息開展數(shù)據(jù)核查，加強(qiáng)費(fèi)用審核和服務(wù)監(jiān)督，建立醫(yī)保監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員制度和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，動(dòng)員社會(huì)力量廣泛參與醫(yī)保監(jiān)管。

醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)主動(dòng)控費(fèi)。重慶市實(shí)行醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)院之間聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)保診療服務(wù)的管理。開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析，定期對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行集中約談。實(shí)行總額控制指標(biāo)集中協(xié)商談判，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互亮底牌、坦誠談判，增強(qiáng)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的自覺性。定期抽調(diào)專家交叉審核其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例，實(shí)行互相監(jiān)督。

精準(zhǔn)施策，著力強(qiáng)化醫(yī)師管理。將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)院延伸至醫(yī)師，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管精細(xì)化的必要手段，也是提升監(jiān)管效果的重要方式。根據(jù)重慶市公立醫(yī)院綜合改革工作統(tǒng)一部署，自2017年8月開始重慶建立全市醫(yī)保醫(yī)師庫，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合醫(yī)改門診分檔掛號(hào)和強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)師管理打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管既是回應(yīng)群眾關(guān)切的需要，也是確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的需要。下一步，重慶市將從以下幾方面繼續(xù)抓好監(jiān)管工作：一是強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。修訂完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，及時(shí)向社會(huì)通報(bào)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為；二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管工作，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，完善醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上傳，強(qiáng)化信息監(jiān)控能力；三是強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)和部門職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，及時(shí)查處群眾舉報(bào)投訴，完善與公安機(jī)關(guān)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大違規(guī)行為處罰力度，依法做好案件協(xié)查工作和移送工作。M

作者單位：重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局

重慶市異地就醫(yī)直接結(jié)算成績單

◆2017年1月26日，重慶市平臺(tái)接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，3月4日，作為就醫(yī)地，實(shí)現(xiàn)第一筆跨省直接結(jié)算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫(yī)上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)90家，其中三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)42家，二級(jí)48家，一級(jí)及以下0家。

◆作為就醫(yī)地，直接結(jié)算7197人次，醫(yī)保基金支付10408萬元，人均1.45萬元。

◆作為參保地，直接結(jié)算8613人次，醫(yī)保基金支付10776萬元，人均1.25萬元。