掌握醫?？刭M的主動權

■文／孟慶木 喬見

山東省淄博市為遏制醫療費用的快速增長，在學習借鑒其他城市先進經驗基礎上，結合本市實際，2017年起推行以總額控制下按病種分值結算為主，按人頭付費、床日付費、定額付費、項目付費為輔的復合式付費制度。

病種分值主要做法

建立科學預算制度。年初，市醫保經辦機構根據市政府確定的籌資標準，合理編制職工、居民年度收支預算。根據當年基金收入總量，按一定比例提取風險基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，由市、區（縣）經辦機構分別預算轄區內當年用于普通門診、門診慢性病、異地聯網結算、零星報銷（包括異地非聯網費用等）、住院和大病保險費用指標。

合理確定不同醫院病種分值。一是科學篩選病種。按“國際疾病分類標準”(ICD－10)、手術編碼(ICD－9－CM3)調查統計全市定點醫院近三年實際發生的病種，進行分類匯總，篩選出涵蓋全市病例數90%以上的5000余種病種。二是合理確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費用數據（包括非醫保病人）進行分類匯總，根據各病種平均費用的比例關系，測算出初步分值，經過專家糾偏并綜合各醫院反饋意見后確定各病種的分值。三是動態調整分值單價。病種分值是以不同疾病的醫療費用關系為基礎，根據診斷情況賦予分值進行結算。醫院通過合理治療可獲得比實際成本相對較多的分配。分值不直接代表費用，只是用來進行加權分配的“權數”，根據住院病人的結構和數量在各醫院間的不斷變化，動態調整每月分值單價，避免醫院搶收或推諉病人的現象。四是確定醫院等級系數。由于不同等級醫院的診療技術不同、物價收費標準不同，存在醫療成本差異。按照各病種在不同等級醫院的平均基金比例關系確定醫院的等級系數（即計算分值時的折算系數），各醫院結算時按相應等級系數確定結算分值，平衡成本差異。五是嚴格落實縣域內就診病種診療政策。三級醫療機構收治縣域內病種按照二級綜合甲等醫院核定分值，督促三級醫療機構將病情較輕患者主動向低級別醫療機構下轉，促進分級診療形成。

完善多種結算方式。一是建立資金預付機制。年初由社會保險經辦機構根據各定點醫療機構上年度基金支付額和當年基金支出預算額，結合信用等級和年度考核情況，按照25%的比例撥付定點醫療機構預付資金，避免定點醫療機構墊支額較大影響正常運營。二是推行定期預結機制。付費方式改革初期，淄博市暫定按季度預結算，待條件成熟后實行按月預結算。住院費用以各醫院季度出院參保病人病種分值之和（按相應等級系數折算后的分值），計算出當季度分值單價后實行病種分值結算。三是加強年終決算。年終根據當年統籌基金實際收入情況、各門類項目費用實際墊支情況、各醫院全年收治的危重病例、長期住院病人以及特殊材料的使用情況等，并結合協議履行情況，與各定點醫院進行結算。其中，住院病種分值結算時，分值結算支出額大于醫院應墊支額時，按不大于實際墊付額的105%撥付醫院。

健全評估考核體系。一是建立專家評估機制。對于因病情危重、治療復雜、長期住院或使用特殊材料等導致住院費用較高、按分值結算差額較大的特殊病例，每季度結算前由定點醫療機構提出申請，市醫保處和區縣分頭組織醫院代表和專家共同審議，確定合理分值。二是建立信息化審核機制。病種分值需要解決虛增住院人數和分解住院問題，通過腕帶標識查掛床住院、智能監控查處分解住院。三是建立醫療機構績效考核機制與實行醫療機構互審機制。為加強對定點醫療機構的監管，定期抽取病歷組織各定點醫療機構進行互審。出臺了《定點醫療機構考核辦法》，將服務質量、費用控制、群眾滿意度等多項指標列入考核范圍，結合平時和年終的考核情況，年終時一并計算分值，與定點醫療機構的實際收益掛鉤，促使醫療機構主動加強管理，提高服務水平。

主要成效和存在的問題

付費方式改革實施以來，醫療機構主動控費意識明顯增強，墊支壓力從根本上解除；醫療費用增長幅度明顯放緩，醫保待遇得到有效保障，過度醫療現象得到遏制；基金整體運行平穩有序，實現了收支平衡、略有結余的目標。

一是實行基金預撥與預結，緩解了醫療機構墊支壓力。每年初，及時做好基金預算并預撥醫療機構一個季度的運行費用，同時，每季度按時預結算醫療機構墊支費用。年初預撥與定期預結，是年底總額控費決算方式的必要補充，保證了醫療機構正常開展診療業務，避免了墊付壓力與年底決算的矛盾。

二是激發醫療機構主動控費意識，醫療行為更趨于規范。實行付費方式改革，激發了醫療機構自我管理的競爭意識，增強了內部管理的主動性，使其在不斷優化醫療服務基礎上達到節約醫療成本、控制不合理醫療支出的目標。職工住院次均費用下降11.6%，居民次均費用下降2.6%。

三是保障醫療保險平穩運營，基金風險得到有效控制。付費方式改革后，將不再出現基金虧空現象，確保了醫?；鸬陌踩?、可持續運行。實現了收支平衡、略有結余目標。

四是建立醫療機構談判機制，醫保管理趨于主動宏觀。針對尿毒癥患者血液透析門診費用、精神類疾病住院費用，由醫保經辦機構與醫療機構進行項目談判，確立了血液透析按定額結算、精神類按床日付費方式。同時，腫瘤病種付費方式由單一后付費轉為預付和后付制相結合，實現了醫保經辦管理由被動結算向主動管控的轉變。

五是合理發揮醫療專業優勢，增強醫保評價權威性。實行醫療機構互審、專家評估等制度，對疑似違規或費用較高（3倍以上）或其他抽檢病例，由醫保經辦機構組織醫療專家互相評審、互相監督，通過醫療專家評估認定違規行為、違規費用，充分發揮了醫療專家的權威性，使醫療違規的處罰決定更具說服力。

通過一年多運行，我們也看到制度運行過程中遇到了一些問題和挑戰。

疾病分值制度改革需要有一個逐步完善的過程。淄博市實施病種分值以人社系統前三年數據為基礎，確定每個疾病具體分值和不同醫院等級系數。實施一年來，出現了資金向大醫院集中趨勢，與分級診療導向相悖。2018年后，淄博市依據上年度醫療費用數據適時調整每個疾病分值和等級系數，保護了低級別醫院積極性。

疾病編碼標準不統一影響工作整體推進。目前淄博市醫院雖然采用國際疾病通用編碼，但不同的醫院使用疾病編碼版本存在很大差異，導致醫院上傳病種編碼與醫保系統編碼不統一，無法確定醫院上傳疾病病種分值，導致很多疾病按照無分值病種對應確定分值。

出現降低住院標準、分解住院等違規現象。某些醫療機構為爭取更大利益，獲得更多分值，出現了分解住院、降低住院標準以及診斷升級、高套分值違規現象，甚至部分醫院通過提高患者使用自費項目的比例，增加患者負擔獲取分值的違規問題。

工作體會和幾點思考

增進理解認同，爭取多方共同支持。付費方式改革在全國的探索力度不一，暫時還沒有統一的指導性制度。同時，醫療機構習慣老結算方式，對實行復合式付費存在種種顧慮。為平衡醫、保、患三方利益，淄博市多次邀請專家論證、組織不同級別醫院討論、征求各部門意見、提請政府決策，最終形成了現行的付費方式政策體系。整個政策的醞釀，經過了多次反饋修訂，醫院代表和有關專家全程參與，做到了信息公開、論證全面，提高了決策科學性。同時，政策出臺后，加大了培訓宣傳力度，培訓場次達30余次，培訓人員達5000余人次，最大程度使各方了解支持付費改革。

健全監管配套措施，積極規范醫療行為。實行付費方式改革，控制醫療費用不合理增長，一定程度上影響了醫療機構的經濟利益，部分醫療機構會出現低標準住院、診斷升級、分解住院、住院費用前置等行為。為保障患者的醫療權益，促進醫療資源的合理使用，必須建立長效性、可持續、多層次的配套監管體系，加強協議管理，加大稽查力度，完善有獎舉報制度，切實發揮社會監督作用。

注重完善細節，推進經辦服務建設。制度運行中，面臨諸多新問題，需要及時發現，及時總結解決。如信息系統建設方面，需結合具體業務需求、統收統支和結算對象的改變，開發完善相應程序；基層經辦建設方面，付費方式改革使醫保經辦被動結算變為主動管控，大量工作集中于審核結算、實時監控、數據分析、現場稽查、醫療互審、專家評估等管理環節，工作量大幅增加，需要增強基層經辦力量。

發揮醫保部門在醫藥衛生體制改革進程中的基礎性作用。醫療衛生體制改革與醫療保險發展密切相關，醫保主管部門應主動、及早推動相關改革。聯合衛生部門積極推進疾病編碼的統一工作，為病種分值辦法全面實施打基礎。

加大醫療保險違規違法成本。將醫療機構負責人、醫務人員、參保人違法違規行為列入個人誠信檔案，與以后個人任職、晉升以及相關權益掛鉤，形成不敢違、不能違、不想違的良好局面。■