異地住院費用直接結算的優化與實效

■文／唐穎

北京協和醫院作為國家衛健委指定的全國疑難重癥診治指導中心，是最吸引異地患者就醫的三甲醫院之一。根據2016年的數據統計，醫院住院患者9.4萬余人次，來自外省市的患者達到了60%，其中京外醫保病人占到56.5%，異地就醫任務較重。2016年繼國家基本醫療保險異地就醫結算系統正式上線試運行后，2017年2月，北京市人社局印發《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算有關問題的通知》，并組織了相關培訓，北京市異地就醫住院費用直接結算工作開始全面啟動。

從群眾訴求出發

協和醫院接到異地就醫聯網結算的任務后，醫院領導高度重視，并作出全面部署。醫務處迅速在院周會上向全院員工通報了異地就醫住院費用聯網結算的工作任務，并在第一時間組織成立了領導小組和工作小組。工作小組由醫務處牽頭，醫務處醫保辦、信息管理處、財務處、住院處、病案科及門診部等多部門緊密協作，經過組織培訓、梳理需求、制定流程、改造接口、聯通平臺、系統測試、報表統計等以醫療、信息和財務為關鍵點的工作流程再造，明確各科室工作職責，確保在時間節點順利完成異地就醫聯網結算準備工作。截至2017年底，醫院完成異地醫保費用直接結算3508例，已經為29個省份的醫保患者提供了住院直接結算服務。

住院參保病人的直接結算主要是由醫保辦、住院處兩個科室通過醫保院端系統、醫院信息系統兩套程序的配合完成。2017年北京市基本醫療保險服務協議明確要求，應在住院參保人員出院之日起3個工作日內完成住院醫療費用的結算工作。經統計，2017年醫院為異地就醫患者提供的聯網直接結算大約需要兩三日完成。對于異地患者而言，等待結算還意味著要多付出食宿和交通的成本，特別是醫院地處首都，物價在全國處較高水平，對于偏遠地區的病人確實是一筆不小的開支。

2018年5月31日，北京市東城區醫療保險事務管理中心向各定點醫療機構下發了《關于縮短跨省異地就醫住院醫療費用結算周期的通知》，要求各定點醫療機構力爭做到符合直接結算條件的異地就醫參保人員出院時可即時結算住院費用。如果說2017年的異地就醫直接結算工作對醫院而言是一場多部門聯動的硬仗，那么2018年為異地就醫患者提供即時結算服務的壓力便直接轉移到了醫院財務部門和住院處，更是一場前所未有的攻堅戰。醫院自2017年4月開展異地就醫直接結算以來，結算人次逐月攀升，經過3個月的試運行期，8月的結算人次225人，9月為462人，10月為568人，11月為980人，12月達到了1181人次。2017年的醫保結算人次比2016年增長了4000多例，工作量趨于飽和，如何應對異地就醫住院直接結算的壓力，繼續提升工作效率，成為接下來需要思考的問題。

住院處核心組對異地醫保即時結算的業務進行了多次討論，住院病人當日出院的流程始于住院醫生工作站，醫生首先對出院患者住院醫囑做醫療結算，經護士站確認審核各項醫囑是否已執行完畢，然后住院處自動接收病房已審核的出院病人醫囑進入財務收費審核環節。由于病房床位使用率很高，通常情況下患者上午辦理出院手續后離院，下午就會有新的患者入住進行治療。如果住院處不能為出院病人提供快捷的結算使他們順利出院，肯定會影響病房醫護人員對下一輪住院患者的診治，造成病房醫療程序的延遲。因此，醫院要完成異地醫保即時結算的任務，必須通過人員和設備的合理配置，工作流程優化，崗位協作共進，從而提高異地就醫直接結算速度。

注重流程服務

加強窗口人員服務意識，注重對住院患者的溝通細節。住院處的窗口收費員在異地就醫直接結算工作中起著非常重要的作用，他們是向住院患者傳遞信息的重要途徑，在為患者辦理業務時會告知醫院能夠提供的結算服務類型。患者來自全國各地，對異地就醫直接結算的政策和流程一知半解，住院登記時在窗口經常問的一句話就是“我是外地的，醫保怎樣報銷”，這時就需要住院處收費員提示異地參保患者是否辦理了備案手續、是否攜帶了社保卡，主動為異地患者在醫保院端系統辦理住院登記。若是住院登記沒有成功，住院處收費員還需要將系統的錯誤提示截屏打印給住院患者，讓患者了解登記不成功的原因，以便于參保地的醫保經辦機構協調解決。另外，窗口收費員在異地醫保患者出院時，也要根據患者出院結算過程的不同節點，來推算患者辦理結算手續的時間，并向患者解釋清楚。

通過各崗位的相互協作優化結算流程，提高結算效率。“目標與關鍵結果（OKR）”工作法講述了團隊在任務執行過程中，需要設定目標和關鍵結果。經過住院處核心組的討論，我們將關鍵結果聚焦在審賬組和醫保組兩個崗位，并認真分析了其提高結算速度的可能性和具體實施方案。審賬組是住院處結算工作的起點，負責出院病人的醫囑收費審核，并根據醫囑執行天數和頻次對照相應的治療和藥品收費項目的數量。為了縮短出院審核的時間，審賬組需要確保臨時醫囑和已執行結束的長期醫囑能在患者住院期間隨時審核，發現問題及時與病房溝通、解決，盡量減少出院醫囑收費審核的數量，避免將住院費用的賬目問題堆積到出院當日解決。醫保組作為目標實現的第二個關鍵點，主要承擔在醫保院端系統進行費用分解結算和住院登記的工作。醫保分解結算需要讀取社保卡操作，為了省去醫保組查找異地住院患者社保卡的時間，住院處綜合組增加了一項工作任務——根據住院收費系統所提示的出院病人類型，在審賬組完成收費審核后，即時擇出異地患者的社保卡和賬袋匯集到醫保組，為結算工作贏得時間。

培養收費員“一崗多能”的技術素質，提高服務水平。建立“一崗多能”的培訓機制，可以在深度和廣度上提升員工的職業素養，提高工作效率。住院處窗口的工作人員每天會面對住院病人提出的就診、結算、報銷等各類問題，掌握多崗位的業務可以使他們從容面對，提高服務質量和效率。在異地就醫住院費用直接結算的工作中，住院處收費員除完成本職工作外，還需承擔部分醫保登記和解釋說明的工作，既節省了患者等候時間，也便于醫保組更專注于醫保結算工作，從整體上了加快了結算速度。

另外，醫院還專門配置高效率的打印設備，縮短醫保結算時間。住院處收費窗口通常使用針式打印機，主要打印住院醫療費收據、預交金充值憑證等字數較少的單據。醫保組之前也配備針式打印機和計算機列紙打印住院結算單和費用清單，每位出院病人用紙4至8張，打印時間需要3至5分鐘。特別是醫保中心要求上報全套異地就醫直接結算患者的住院費用清單和結算單，打印時間和紙張的耗用量都會加倍。因此，住院處醫保組配備了激光打印機，打印時間縮短至10—15秒，自動雙面打印也使紙張耗用量大大減少。

經過上述工作流程的改進和設備優化，2018年7月，醫院異地醫保住院費用直接結算的出院患者2100多人次，當日即完成結算的患者1700余人次，為80%的異地參保患者提供了即時直結服務，平均結算日期大約縮短至0.58天，切實為異地就醫住院患者提供了高效的結算服務。■